老年患者心脏术后认知功能障碍发生 现状及影响因素分析

张洁 单东艳 孙菊芳 虞敏 周兴梅

(上海交通大学附属第一人民医院 1.心外科；2.手术室，上海 201600)

心脏术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)的发生率约为25%～50%[1]，远高于非心脏手术。而老年患者由于已有不同程度的脑血管病变和脑退行性改变，POCD发生率更高[2]。体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)是在手术时将右心静脉血引出体外，经过氧合和加压泵入主动脉，代替心肺功能的技术，通过精确调节血流量、血浆渗透压及血管张力维持动脉平均压在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上。目前普遍认为，CPB时较低的平均动脉压和各种CPB相关的炎症反应是导致POCD的主要原因[3]，但在老年人群中的研究较少。也有研究[4]认为，由于患者基础血压水平的个体化差异，应参考患者基础血压作为平均动脉压标准。而围术期识别POCD及其危险因素，进行认知护理干预，对POCD的发生有显著的改善作用[5]。本研究通过对我中心老年心脏手术患者POCD的发生情况进行调查，并探讨其影响因素，旨在为临床制定早期且有针对性的评估POCD风险方案和有效预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样方法，选取2018年5月-2019年12月在我院心脏中心行择期心脏病手术的125例老年患者作为研究对象，本研究经我院伦理委员会批准(伦理编号：021KY051)。纳入标准：年龄>60岁；在体外循环下行择期手术者。排除标准：有认知功能障碍史；脑卒中患者；休克；术后呼吸机辅助时间>48 h；合并严重肝肾功能衰竭。剔除标准：术后死亡。根据有无发生POCD，将纳入患者分为无POCD组(86例)和POCD组(39例)。

1.2方法 对2组研究对象的年龄、性别、教育程度、临床诊断/手术、心功能分级、合并症、术后呼吸机辅助时间、是否发生谵妄、CPB总时间、主动脉阻断时间、平均动脉压、60 mmHg以下曲线下面积及基础血压以下曲线下面积等一般资料进行比较，并查阅影响老年患者POCD发生的相关文献[6-10]，对影响因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1影响老年患者POCD发生的单因素分析 见表1。

表1 影响老年患者POCD发生的单因素分析 例(%)

2.2老年患者POCD发生的多因素Logistic分析 以研究对象的年龄、谵妄、主动脉阻断时间及基础血压以下曲线下面积为自变量，POCD为因变量，进行二元多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄、谵妄及基础血压以下曲线下面积是POCD发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2和表3。

表2 研究对象POCD发生的相关因素赋值

表3 老年患者POCD发生的多因素Logistic分析(n=125)

3 讨论

随着手术技术的进展，心脏手术后严重神经功能损伤较少见，但轻度的神经功能损伤，如POCD仍有发生，主要表现为思维和记忆损害。以往对老年患者发生POCD的影响因素研究较少，而老年患者由于自身疾病特点及生理状况，其发生POCD的可能性更大。因此，对老年患者发生POCD的影响因素分析显得尤为重要。本研究共纳入125例患者，其中发生POCD有39例(31.2%)。结果显示：年龄、谵妄及基础血压以下曲线下面积是POCD发生的独立危险因素。

3.1年龄 本研究结果显示：年龄是老年患者POCD发生的影响因素之一(P<0.05)。可能与老年人大脑结构的退行性改变、较低的认知储备及动脉粥样硬化形成微血栓等有关[11]。提示我们应更加关注老年患者术后情况，及时进行评估，以做到早发现、早治疗。

3.2谵妄 本研究中有17例患者发生谵妄，其中12例发生POCD(70.6%)，是POCD的独立危险因素(P<0.05)。原因分析：(1)谵妄的部分症状可能会发展成为慢性神经功能损害，导致早期POCD的发生。(2)谵妄可能会造成不可逆的神经功能损害。(3)发生谵妄的患者本身就有可能发生神经功能损害，因此更易发生POCD。建议行心脏手术的老年患者应在术前进行有效评估，确定患者是否有卒中，严格测评基础简易智能精神状态检查量表评分，并且在术中避免手术停跳时间过长，以期减少谵妄的发生。另有研究[12]表明，对患者进行认知定向锻炼、家庭探视陪伴护理及音乐疗法等护理干预方法可缓解及改善患者的谵妄症状。

3.3CPB时基础血压以下曲线下面积 本研究结果显示：CPB时基础血压以下曲线下面积是老年患者POCD发生的影响因素之一(P<0.05)。原因分析：CPB术可能引起脏器低灌注和血液稀释，并诱发炎症反应，造成一过性脑缺氧和血脑屏障渗漏，引起POCD[11]。以患者的基础血压水平作为参考的CPB个体化目标血压管理是在老年患者心脏手术中预防POCD发生的有效干预措施[4]。对此，建议对行心脏手术的老年患者在CPB时，以个体的基础血压作为参考值，严格控制其在术中的血压数值。

综上所述，POCD在老年心脏手术患者中发生率高，可能与年龄、谵妄及CPB时基础血压以下曲线下面积有关，应根据患者的情况在术前进行多学科的团队合作，并对患者进行有效评估；术中以患者的基础血压水平作为参考值，控制患者在CPB时的血压；术后进行认知功能锻炼和家庭探视陪伴等，以减少老年患者心脏手术POCD的发生。本研究的不足之处在于样本量较小，希望在今后的研究中能扩大样本量，进一步证明该结论。