ICU护士对患者PADIS管理培训指标体系的构建

邓传耀 江淑敏 乔建红 薛秀娟 许翠萍

(山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 1.I期临床试验研究室；2.重症医学科；3.护理部；4.呼吸与危重症医学科，山东 济南 250014)

疼痛(Pain)、 躁动 (Agitation)、谵妄 (Delirium)、制动(Immobility)及睡眠中断(Sleep disruption)(以下简称“PADIS”)在ICU普遍存在且联系紧密。研究[1]表明，疼痛是引起患者躁动最主要的原因之一，而躁动往往是疼痛加剧的表现。为防止患者出现过激行为导致躯体受损，多数ICU常规使用镇痛镇静药物，使患者处于嗜睡状态[2]。而过度镇静可导致呼吸抑制和机械通气时间延长，与谵妄发生密切相关。谵妄的出现又与多种并发症和不良后果有关，包括住院时间延长、医疗费用增加、认知功能障碍及住院和出院后死亡率增加[3]。ICU患者常因病情严重卧床不起，使ICU获得性衰弱高发[4]。疼痛、躁动、谵妄、制动加之ICU特殊的环境，以上均会随时中断患者睡眠，降低患者睡眠质量。由于疼痛、躁动、谵妄、制动和睡眠中断五者之间相互影响，因此，ICU患者PADIS的监测和管理不能被孤立看待，而是要把五者整合在一起。2018年美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)发布的《成人ICU患者PADIS临床实践指南》[5]，详细阐述了如何对ICU患者实施PADIS的综合管理。但由于ICU护士相关知识欠缺[6]、实践依从性低[7-8]及相关培训不足[6-7]，导致护士在执行PADIS护理措施时，存在诸多障碍。有研究[6-7]发现，ICU医护人员能认识到自身知识储备的欠缺，并有继续学习的意愿。但目前国内并没有针对ICU护理人员的PADIS管理培训，因此，相关部门应推动PADIS管理培训项目的进行，医院管理者也应重视对ICU护理人员在PADIS管理实践前进行正规的培训，促进ICU护理人员知识结构的优化，进而改善临床实践。本研究拟结合PADIS相关指南构建ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系，以期提高ICU护士对患者PADIS的认知水平及管理实践的依从性，从而优化PADIS护理管理实践。

1 ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系的构建

1.1成立课题小组 本课题小组共6名成员，包括主任护师1名、副主任护师1名、主管护师1名、护师1名及在读研究生2名。主任护师及副主任护师负责构建指标体系的结构框架，并拟定相关概念定义；主管护师及护师负责选择函询专家；在读研究生负责查阅文献，并发放函询问卷；所以小组成员根据专家意见对指标条目进行讨论及对函询结果进行统计分析。

1.2形成ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系初稿

1.2.1文献回顾 通过文献研究法，检索国内外有关ICU护士PADIS培训的相关文献资料，检索中国知网(CNKI)、维普、万方、PubMed及Medline等中英文数据库，以“德尔菲法”“ICU护士”“重症监护室护士”“培训”“指标体系”“疼痛”“躁动”“约束”“谵妄”“睡眠中断”“Education”“Training ”“ICU”“ Intensive Care Unit”“PAD”“PADIS”“Pain”“Agitation”“Delirium”“ Immobility”“Mobility”“ Sleep Disruption”为关键词，共检索了270篇文献。对检索到的文献进行归纳、整理、分析、筛选及提炼关键评价指标，最终纳入17篇指南及论著类文献，初步形成ICU护士对患者PADIS管理的培训体系指标池。

1.2.2拟定专家函询问卷 第1轮专家咨询问卷共分为3个部分：第1部分为问卷指导语与专家基本情况调查表；第2部分为问卷主体，包括填表说明与评价指标体系的各级指标条目，各级指标条目采用Likert 4级评分法(“非常重要=4，重要=3，有些重要=2，不重要=1”)评价其重要性。若专家认为某项指标有待商榷，在“修改意见”栏中填写相关内容，若专家认为仍有未纳入的项目，填写在“增设项目”栏内；第3部分为专家熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)调查表，由此计算专家权威程度。

1.2.3选择函询专家 本研究要求函询专家具有较高的学历和职称，并熟悉重症患者的PADIS管理相关知识。专家纳入标准：(1)本科及以上学历，中级及以上技术职称。(2)从事重症医学、重症临床护理、重症护理管理和重症护理教育等工作年限≥5年。(3)愿意支持本研究。(4)能持续参加本课题的2轮专家咨询及在咨询过程中能积极进行沟通交流。本研究共纳入17名来自济南、青岛、济宁、上海与西宁5个城市6所三级甲等综合性医院从事重症医学的临床和护理专家。所有专家均自愿参与本研究。

1.2.4专家函询方法 本研究于2020年6―8月采用问卷星的形式发放问卷并统计函询结果，共进行了2轮专家函询。第1轮函询结束后，对数据进行整理与统计分析，根据指标筛选标准、专家修改意见及小组讨论结果，修改相应指标，形成第2轮专家函询问卷，并附第1轮专家意见汇总及专家咨询各指标的重要性赋值均分，请专家结合第1轮结果再次做出评价。第2轮函询结束后，由小组成员再次汇总和分析专家意见，最后通过层次分析法确定各级指标权重。本研究采取同时满足重要性平均得分均数>3.5及变异系数(CV)<0.25作为指标筛选标准[9]。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1函询专家的基本情况 17名专家中男7名、女10名，年龄31～57(42.73±6.72)岁；ICU工作年限5～35(15.3±6.2)年；高级职称3名(17.6%)，副高级职称7名(41.2%)，中级职称7名(41.2%)；硕士9名(52.9%)，本科8名(47.1%)；从事重症医学者2名(11.8%)，重症护理者15名(88.2%)。

2.1.2专家的积极性 积极性通过问卷的回收率表示。第1轮函询发放问卷17份，回收问卷17份，有效回收率为100%；第2轮函询发放问卷17份，回收问卷17份，有效回收率为100%。专家积极性较高，说明专家对本研究较感兴趣。

2.1.3专家权威程度 专家权威程度由权威系数(Cr)表示:Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.7说明专家的权威程度较高[11]。本研究中，17名专家的Ca为0.935，Cs为0.771，Cr为0.853，说明专家的权威程度较高，函询意见和建议的可信度较高[12]。

2.1.4专家意见的协调程度 专家意见协调程度由CV表示，可反映咨询的专家对条目的认可程度与协调程度，变异系数越小，专家协调程度越高[13]。本研究中一、二、三级指标CV分别为0～0.086、0.062～0.215、0.086～0.221，表明专家意见较一致。

2.2ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系 第1轮专家函询：(1)一级指标的重要性赋值均数为3.82～3.88分，CV为0.086～0.138。因专家未对一级指标提出修改和增减意见，因此对本研究的一级指标未做改动。(2)二级指标的重要性赋值均数为3.71～3.94分，CV为0.062～0.149。专家认为，镇痛和镇静管理的重点在评估与监测，谵妄管理中需添加谵妄患者的护理。专家意见经研究小组讨论后，对以下3项二级指标进行修改：将“镇痛治疗”修改为“镇痛评估与监测”；将“镇静治疗”修改为“镇静评估与监测”；将“谵妄预防与治疗”修改为“谵妄预防、监测与护理”。(3)三级指标的重要性赋值均数为3.24～3.94分，CV为0.062～0.279。第一，专家认为三级指标中有以下3项指标的表达方式欠准确，应予以修改，包括：将“谵妄的概念、表现及分型”修改为“谵妄的临床特征及分型”；将“谵妄的评估指标”修改为“谵妄的评估工具”；将“早期渐进性活动和锻炼的实施流程”修改为“早期活动的实施流程”。经研究小组讨论，接受以上专家意见。第二，根据指标筛选标准，即指标的重要性均数<3.5，CV>2.5以及结合专家建议，删除以下8项指标：“每日唤醒的定义”“每日唤醒的适应证/适用对象”“每日唤醒的作用和意义”“每日唤醒的时机选择”“每日唤醒的观察指标”“每日唤醒的操作流程”“每日唤醒的注意事项”和“每日唤醒的并发症/不良反应”。第2轮专家函询中，专家对一、二、三级指标均未提出修改、增加或删除意见，各指标重要性赋值均数为3.53～4分，CV为0～0.221，满足指标筛选标准，专家意见趋于一致。经过2轮函询后，最终明确了“ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系”，包括3个一级指标、14个二级指标和58个三级指标，且所有一、二级指标的CR<0.1，说明判断矩阵具有较好一致性，权重分配合理。ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系内容及组合权重，见表1。

表1 ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系内容及组合权重

续表1 ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系内容及组合权重

注：“-”为空白项。

3 讨论

3.1ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系科学性较强 目前，我国护士对ICU患者PADIS的管理多局限于其中某一项或几项现象的研究，如吕丹[14]对PAD集束干预策略在预防ICU患者谵妄中的效果进行了研究，但未涉及制动与睡眠中断。因此，现有的研究结果无法为ICU护理管理者与培训者提供一套全面系统的ICU护士对患者PADIS管理的培训体系。本研究在2018版美国SCCM《成人ICU患者PADIS临床实践指南》[5]基础上，严格按照德尔菲法实施流程，最终确立了ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系，并运用层次分析法与比例分配法，计算各级指标权重，量化专家的主观判断。各层级指标权重经一致性检验，其CR<0.1，说明本研究构建的培训指标体系各指标权重分配合理。因此，通过德尔菲法与层次分析法构建的ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系具有较强的科学性。

3.2ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系可靠性较高 函询专家的选择、专家积极性、专家权威程度及专家意见的一致性保证了所构建的培训指标体系的可靠性[15]。本研究中所有参与函询的专家均具有丰富的重症护理经验，熟悉PADIS实践指南，能对指标体系提出高质量的建议；专家对本研究的积极性较高，2轮函询的问卷回收率均为100%；专家的Cr值为0.853，说明专家权威程度较高，研究结论可信。

3.3ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系实用性较好 本研究最终确立的培训指标包括3个一级指标、14个二级指标和58个三级指标。一级指标中，PADIS知识所占权重最大(0.493)，说明ICU护理管理者与实践者对ICU护士PADIS培训的重点在于PADIS的知识掌握能力上，与莫苗苗等[6]关于ICU护士疼痛、躁动、谵妄研究所得知识缺乏，需要加强对ICU护士相关知识培训的研究结果一致。二级指标中，早期活动知识(0.060)与睡眠中断知识(0.056)权重最大。刘桃梅等[16]研究结果显示，ICU医护人员对患者早期活动的知识有待提高；商薇薇等[17]研究显示，医护人员对于ICU患者睡眠剥夺的认知需要进一步提高,应制定有针对性的关于ICU患者睡眠剥夺的培训计划及干预措施。本研究中对早期活动知识的重视，说明函询专家认识到早期活动在重症患者临床护理中的重要作用及实施早期活动面临的阻碍，旨在通过培训来提升ICU护士对早期活动的依从性。ICU护士对于引起睡眠中断的因素认识不全面、重视程度不足，导致ICU患者的睡眠情况被忽视。本研究中专家对于睡眠中断知识的重视，说明专家认为通过加强对睡眠中断知识的培训，提高ICU护士对于患者睡眠质量的关注，可改善ICU患者各种不良情绪体验(如疼痛和焦虑)，预防患者躁动与谵妄的发生。

4 小结

本研究运用德尔菲专家函询法构建了ICU护士对患者PADIS管理的培训指标体系,包含3项一级指标、14项二级指标和58项三级指标，并运用yaahp 10.3软件确定了该培训指标体系的一、二级指标权重,客观地展现了各指标的重要程度；同时，利用比例分配法确定三级指标权重,利用概率乘法原理计算出各级指标的组合权重,使研究结果更加科学可靠。后续计划为将研究结果应用到ICU护士对患者PADIS管理的培训工作中去,在实践中检验与完善该培训工具。