剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇行阴道试产的妊娠结局分析

王碧云 代炳梅

摘  要：目的  比较剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠阴道试产与再次行剖宫产术的妊娠结局。方法  回顾性分析2019年1月～2020年12月东莞市妇幼保健院产科收治的300例剖宫产术后瘢痕子宫产妇的临床资料，将进行阴道试产的152例产妇设为观察组，148例行剖宫产术的产妇设为对照组，比较两组产后24 h出血量、住院时间、新生儿体质量等指标;观察产后感染、子宫切除、产后出血及新生儿窒息等情况，分析不良妊娠结局发生率。结果  观察组孕妇产后24 h出血量明显低于对照组，住院时间较对照组明显缩短，新生儿体质量明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中，产后感染不良妊娠结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  剖宫产后瘢痕子宫的孕妇再次选择阴道试产可降低术中出血量，减少产后感染，改善妊娠结局，促进预后。

关键词：剖宫产;瘢痕子宫;经阴道分娩;再次妊娠;妊娠结局

中图分类号：R719.8    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-16-0171-02

目前，临床剖宫产率仍然较高，尤其随着“二孩”“三孩”政策的实施，生育形势发生改变，同时也迎来了一系列生育问题，如高龄、高风险孕妇逐渐增多，导致剖宫产率进一步上升。而剖宫产术后产生瘢痕子宫的情况也逐渐增多，此类妇女如果再次妊娠，多次行剖宫产术会引起子宫及周围附件组织的损伤，增加妊娠与分娩风险[1]。近年来，关于瘢痕子宫的孕妇采用何种方式分娩的探讨不断增多，是选择阴道试产分娩还是剖宫产分娩，临床一直存在争议，哪种方式对孕妇及胎儿的影响更为积极尚需进一步加以研究[2]。一般来说，瘢痕子宫的孕妇正常经阴道试产的结局相对较好，分娩后恢复较快，产后出血及产褥期感染的发生率较低，但也面临着一定风险，需要更加细致评估及监测[3]。基于此，本研究对瘢痕子宫的孕妇再次妊娠选择不同分娩方式的妊娠结局进行分析，现报告如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月～2020年12月东莞市妇幼保健院产科收治的300例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇的病历资料。根据分娩方式不同分为观察组和对照组。其中，既往有1次剖宫产术分娩史、自愿选择阴道试产的152例孕妇为观察组，年龄28～41岁，平均年龄（33.21±5.15）岁;妊娠周期34～41周，平均妊娠周期（39.82±3.41）周;距上次剖宫产手术时间3.5～7.5年，平均时间（5.41±1.31）年。再次行剖宫产术的148例孕妇为对照组，年龄27～42岁，平均年龄（33.31±5.98）岁;妊娠周期34～42周，平均妊娠周期（39.98±4.41）周;距上次剖宫产术时间3.1～7.0年，平均时间（5.32±1.27）年。两组孕妇的年龄、妊娠周期等一般资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会伦理审查，符合伦理要求。患者及家属均知晓研究内容并签订同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①无巨大儿、胎位异常、多胎妊娠;②上次剖宫产切口为下段横切口，子宫下段的瘢痕厚度在超声检查发现均未≥3 mm。

排除标准：①妊娠期合并症、严重慢性病;②免疫功能障碍、凝血功能障碍、精神意识与社会功能障碍。

1.3  方法

对照组在执行剖宫产之前，满足胎儿窘迫、头盆不称、胎位不正、骨盆狭窄、胎盘前置、胎盘早剥或前次剖宫产手术指征出现其中一个条件，均进行剖宫产手术，并与产妇及家属进行充分沟通，明确瘢痕子宫的产妇再度选择剖宫产手术方法可能产生的不良结局等问题，在知情同意后进行剖宫产[4]。剖宫产操作如下：孕妇行硬膜外麻醉后开始手术。常规腹部消毒，上至剑突下，下至大腿上1/3 ，消毒外阴后铺无菌手术单。切开皮肤及皮下脂肪，根据情况选择手术切口，止血钳止血。然后切开筋膜，分离腹直肌，暴露腹膜，剪开腹膜，暴露子宫，在子宫两侧塞入纱垫。在子宫下段做横切口，切开腹壁长约10～12 cm，打开腹壁及腹膜腔。刺破羊膜囊，吸引器将羊水清干净之后取出胎头，取出胎儿，断脐后交与台下。用组织钳夹子宫切口后自然剥离胎盘，用无菌棉纱清理宫腔，确认干净之后，肠线缝合子宫，检查无活动性出血后，清点器械纱布，开始逐层关腹。

观察组孕妇满足阴道试产的指征：①既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产术史，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染;②本次分娩距前次剖宫产≥18个月;③单胎、头位、活产妊娠，孕周≥28周;④超声检查子宫前壁下段最薄处子宫肌层连续，厚度≥2 mm;⑤预估胎儿体质量≤3500 g;⑥前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征，此次妊娠具备阴道分娩条件;⑦产妇愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊;⑧无妊娠严重合并症级并发症。孕妇均进行阴道分泌物检查与专科检查;掌握孕妇的骨软产道及头盆相称程度。对有阴道炎需要缩宫素的孕妇，引产前阴道上药3 d，避免逆行性感染。在严密监护胎心、密切观察孕妇的生命体征等情况下顺利完成分娩。

1.4  观察指标

观察两组孕妇产后24 h出血量、住院时间、新生儿体质量等指标;观察产后感染、子宫切除、产后出血及新生儿窒息等情况，分析不良妊娠结局发生率。其中，新生儿的体质量标准为2.5～4.0 kg。新生儿窒息的诊断标准：阿氏评分（Agpar评分）1 min≤7分或5 min≤7分，伴脐动脉血pH<7.20为轻度窒息;Agpar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH<7.00为重度窒息。不良妊娠結局发生率=（产后感染例数+子宫切除例数+产后出血例数+新生儿窒息例数）/新生儿出生例数×100%[5]。

1.5  统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验比较;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组瘢痕子宫孕妇产后24 h出血量、住院时间及新生儿体质量比较

观察组孕妇产后24 h出血量明显低于对照组，住院时间较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组新生儿体质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组瘢痕子宫孕妇不良妊娠结局发生情况比较

观察组不良妊娠结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  结论

孕妇在剖宫产术后常出现瘢痕子宫，如再次分娩将面临着较高的风险，尤其是选择分娩方式不恰当时，分娩风险上升，会产生不良妊娠[6]。既往观点多认为，剖宫产术后出现瘢痕子宫的孕妇，1次妊娠分娩后短期内不建议再次妊娠。调查结果显示，在单次行剖宫产术后再次妊娠时仍然首选剖宫产手术的人群中，两次分娩间隔≥18个月以上者，选择再次剖宫产术的人数较多。可能原因为：瘢痕子宫者再次分娩选择阴道试产，由于其肌肉层变薄，产生愈合缺陷，导致子宫破裂的风险加大，更容易出现子宫破裂或其他突发意外情况;若胎儿体质量较大也会加重子宫破裂的风险，故而选择剖宫产的安全性更好。

但有其他调查结果显示，对有条件经阴道试产的产妇，常规行再次剖宫产术将带来更高的并发症率和更高的经济负担，因此剖宫产术后瘢痕子宫的孕妇可以选择阴道试产的形式。如满足阴道分娩条件可以先试产，以取得更满意的分娩结局，降低不良妊娠结局发生率。对于此类群体，需要详细了解其年龄、体质量指数、妊娠周期、基础健康情况、有无阴道分娩史、前次剖宫产手术的相关情况、子宫切口的类型及愈合情况、胎儿体质量等指标，以进一步评估其是否适合阴道试产。若其子宫瘢痕厚度<2 mm或伴有其他的异常情况则不适宜，如无以上问题则可经阴道试产。阴道试产者根据情况，可应用机械方法促进其宫颈成熟，在宫颈成熟的情况下适度催产，但应禁止应用前列腺素类药物。

本研究结果显示，观察组孕妇的产后24 h出血量明显低于对照组，住院时间较对照组明显缩短;观察组新生儿体质量明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明阴道分娩可有效减少孕妇的产后出血量，避免新生儿的体质量过低，减少住院时间。观察组孕妇的不良妊娠结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明阴道试产者产后感染、产后出血发生率均明显减少，新生儿窒息情况较少。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇采用阴道试产可有效降低不良妊娠结局发生率，改善妊娠结局，经充分评估符合阴道试产条件而孕妇有阴道试产意愿者，尝试阴道分娩，可促进孕妇的预后情况转归。但需要注意的是：阴道试产与剖宫产术均需要充分的根据孕妇的现有综合特点及胎儿情况，合理地加以选用，才可以取得较好的效果;应加强对高龄、高危孕产妇的风险评估和管理，确保母婴安全。

参考文献

[1]刘春玲，杨云萍，周春兰.瘢痕子宫孕妇经阴道分娩的妊娠结局及与子宫下段瘢痕厚度关系探讨[J].中国计划生育学杂志，2019，27（3）：335-338.

[2]翁郁玲，袁秀琴.剖宮产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇不同分娩模式的妊娠结局研究[J].黑龙江医药，2019，32（5）：1171-1173.

[3]Zhou Yan，Huang Yu，Chen Hongyan.Feasibility and safety of vaginal delivery in preterm delivery of women with scarred Reuters after cesarian section[J].Chinese Journal of sexual Sciences，2019，28（6）：65-67.

[4]杨隽，蔡贞玉，盛威，等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩189例临床分析[J].航空航天医学杂志，2020，31（4）：28-31.

[5]郭智勇，陈垦，李敏，等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产及母婴结局影响因素分析[J].护士进修杂志，2020，35（7）：654-657.

[6]Li Xun.Analysis of risk factors leading to failure of vague trial delivery of prominent women in scar area after cesarea Section[J].Contemporary medical treatise，2019，17（10）：88-90.