透过乌梅丸治厥阴病对“欲解时”理论体系的理解

徐仕博

摘  要：《伤寒论》中提出的“欲解时”理论逐渐被应用于临床中，其中较有代表性的就是陈修园提出的乌梅丸治厥阴病。乌梅丸治疗厥阴病不仅有丰富的理论体系，临床上也有大量的验案。笔者以乌梅丸治厥阴病为出发点，对“欲解时”理论体系进行深入理解，并完善“六经病欲解时”在临床上的应用，探寻“欲解时”理论体系在临床上应用的重点和难点。

关键词：乌梅丸;厥阴病;欲解时

中图分类号：R256.4    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-16-0012-02

乌梅丸方首次出现于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，原文见“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，故后世多将乌梅丸当做治蛔与治久利之方，少有他用。“六经病欲解时”首次提出也是在《伤寒论》中，原文见“太阳病欲解时，从巳至未上（第9条）”“阳明病欲解时，从申至戌上（第193条）”“少阳病欲解时，从寅至辰上（第272条）”“太阴病欲解时，从亥至丑上（第275条）”“少阴病欲解时，从子至寅上（第291条）”“厥阴病欲解时，从丑至卯上（第328条）”，而“欲解时”理论的临床论治，《伤寒论》中并未详述[1-2]。直至清代医家陈修园在对《伤寒论》的反复研究中，对乌梅丸治厥阴病产生独到的理解，启发后世医家将乌梅丸的应用与厥阴病欲解时的理论结合起来。现今乌梅丸治疗厥阴病已经成为较重要的“欲解时”理论体系的代表。笔者以乌梅丸治厥阴病为起点，试探寻“欲解时”理论体系的基本原理和有利于临床实践的应用方法。

1  乌梅丸方证心传

1.1  乌梅丸方

乌梅丸方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏十味药合制而成，古法中乌梅需以苦酒相渍一夜，与其余九味药捣成泥作蜜丸食用。方中用乌梅量大，又佐以苦酒腌渍，乃大酸大敛。大酸乃入肝，使得人参、当归得以柔肝养木，温里补虚，又助干姜、附子、蜀椒、细辛、桂枝等辛温之品发挥辛温祛寒的功用，温补肝肾的同时引火归元，以助肝肾阴阳调和。大敛乃取其助黄连、黄柏以治泄，从而达到固脱止利的效果[3-4]。除此之外，此方还考虑到肝体阴用阳的特点，用药柔养而温和，做到了“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（《类证治裁》卷之三）。张仲景曾提出“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的治肝纲领，乌梅丸便是悉备了治肝之法的要药。

1.2  乌梅丸证

乌梅丸虽在《伤寒论》原文中主治蛔厥与久利，但后来随着医学的发展，乌梅丸的应用也逐渐发生变化，当今蛔厥的治疗往往以西药驱虫，久利的治疗也因病型繁多往往对症用药。另一方面，乌梅丸在厥阴病的治疗上效果更为显著，因此乌梅丸现多作为厥阴病的主方加减来使用。《伤寒论》中的厥阴病篇，往往论述的是足厥阴肝的理论。厥阴病提纲原文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”（第326条）在本条原文中，并未提及厥阴病提纲证的主方，而在庞安时的《伤寒病总论》中，厥阴病提纲证的原文后有“乌梅丸主之”。由此见得，自张仲景之后，乌梅丸的应用在摸索中已经逐渐转换为厥阴病的主方。这种应用并不难理解，厥阴病提纲证的原文论述的就是厥阴病发时阴尽阳生、阴阳转换的特点。厥阴之脏为肝，内寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥阴，一方面能导致相火炽盛，横逆上冲;另一方面可乘犯脾土，出现脾虚肠寒，结果发生上热下寒证。对于厥阴病本证的这种上热下寒证，治疗理当清上温下，并照顾到厥阴肝体阴用阳的特点，滋阴柔肝。乌梅丸便成为厥阴病本证的不二之选。

2  厥阴病中的“时间医学”浅析

中医自诞生就强调整体观念，其中“人与自然相统一”的天人合一的观点就蕴含着时间医学的基本理念。时间医学的讨论最早出现在《灵枢·顺气一日分为四时》，原文见：“黄帝曰：愿闻四时之气。岐伯曰：春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬……黄帝曰：治之奈何？岐伯曰：顺天之时，而病可与期，顺者为工，逆者为粗。此处内经就已经提示一天之内人体的时间变换是会影响疾病的发展与预后的，对治疗也有重要价值[5]。随后，张仲景在《伤寒论》中提出“六经病欲解时”的观点，但并没有做出详细论述，以致有后人认为“欲解时”理论不可考或无法指导临床。笔者查阅近年来关于“欲解时”的研究后了解到《伤寒论》中的“欲解时”理论并非指向疾病自行缓解或易于治疗的时间点，而是提醒六经病病情发生转变的“关键期”，这一点其实是与《灵枢》中的“顺天之时，而病可与期”是相符合的[6-7]。

六经病欲解时的具体时间，《伤寒论》中都已做出具体描述，然而近年虽对“欲解时”理论的了解有了较大进步，但笔者查阅资料发现，欲解时理论体系中，临床运用最多疗效相较最为显著的还是厥阴病欲解时的辨证论治体系和乌梅丸的应用。张仲景已经将六经病的“欲解时”全部罗列，为何时至今日也只有厥阴病的相关理论和应用勉有成效？对于这个问题，顾植山教授的“三阴三阳开阖枢”理论做出了较好的解释，顾教授认为，人体一日之内六经的变化实质为阴气与阳气的消长，“开”指始发，“阖”指关闭，“枢”則指转化[8]。也符合《素问·阴阳离合论中》所论述的六气的时空定位：太阳为阳之开、少阳为阳之枢、阳明为阳之阖、太阴为阴之开，少阴为阴之枢，厥阴为阴之阖。对于为何厥阴病的“欲解时”运用机会更多，顾植山教授认为，厥阴处于阴尽阳生的关键时期，在厥阴病“欲解时”也就是1：00～7：00，人体内阴气渐渐收敛而逐渐转为阳气主导，此时体内的争相斗争往往较剧烈，在临床上就表现为病情在固定时间上的加重，若正气战胜邪气，则厥阴病“欲解时”在临床上就表现为疾病的减轻[9-10]。在六经传变中厥阴又作为病程演进的最后阶段，正邪交争也更容易在临床上表现出来，所以厥阴病欲解时在临床上往往比其他五经更易于运用。

3  “六经病欲解时”的体会

笔者认为，“六经病欲解时”的实质上是人体阴阳之气在一天之内的交接对疾病的发展产生的影响在病理方面的表现。《伤寒论》中提及的具体时间，并不一定是指六经病好转或缓解的时间，本质上指的是影响疾病转归预后的“关键时间”。通过乌梅丸治疗厥阴病这一典型的“欲解时”理论体系的代表，笔者认为要想将“欲解时”理论体系高效地运用在临床上，就要抓住“时间辨证”和“对症选方”两个点，要善于发现具有明显固定时间性质的症状，并对症状进行分析，是否符合“欲解时”对应脏腑的病理表现？此时的正邪斗争与转归是怎样的？用何方能顺应正气而治从而调和阴阳？通过思考这些问题，就能理清疾病的状态并正确施治，这其实就是要求医者做到“顺天之时，而病可与期。”（《灵枢·顺气一日分为四时》）。

值得一提的是，对于与时间有关的症状，医者要灵活辨别，除了追溯主诉症状的时间变化之外，还应该注意主诉之外提示人体气机状态的特殊症状。根据笔者的临床经验，在“欲解时”患者可能出现的变化不仅有如病情加重等的病理性变化，还可能有心理上、情绪上的波动，如厥阴病有时会表现为夜间焦躁和不寐，太阳病有时表现为精神萎靡、乏力等[11-12]。这些看似可能与主诉没有明显关系的症状可能正提示了患者此时六经阴阳之气的状态。抓住了阴阳气的运化状态，才能根据气机状态选方论治，这也就是“六经病欲解时”理论运用的实质与核心。

对于除厥阴病之外的其他六经病，虽然较难辨别，但临床上已经有较多验案，笔者认为，要想在其他五个六经病的治疗上取得成效，还是要着眼于推测阴阳之气的变化，并且根据人体的气机状态来选方，而不必完全拘泥于六经病主方，乌梅丸之所以成为厥阴病的经典验方，也并非仲景最初用意，而是后世医家不断根据疾病病机与组方用药的微妙关系不断研究并应用而致。

参考文献

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