超声引导下改良塞丁格穿刺法在PICC 置管化疗的血液肿瘤患者中的应用

吕淑新，龙优花，朱璇，柳静静

佛山市南海区人民医院中医康复血液科，广东佛山 528200

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinserted centralcatheters，PICC)操作简单，留置时间长，为需要静脉化疗的肿瘤患者提供了一条安全、有效的途径[1]。 但传统PICC 对血管要求较高，血管条件不佳患者穿刺失败率较高， 需反复穿刺， 会增加患者痛苦并导致静脉炎、血栓等并发症[2]。 在超声引导下行改良塞丁格穿刺PICC 置管，能在超声全程可见下穿刺，定位准、成功率高，患者疼痛感较低，有效降低并发症。 目前该技术多用于肿瘤化疗患者中， 而在血液恶性肿瘤患者中应用较少， 因而该研究随机选取2017 年1 月—2018 年12月该院收治的70 例血液肿瘤患者为研究对象，对患者行超声引导下行改良塞丁格技术PICC 置管，并与传统PICC 置管进行比较， 以期为血液肿瘤患者选择合适的置管方式提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择住院需化疗行PICC 置管患者70 例，采取随机数表法分成观察组和对照组，各35 例。 纳入标准：①确诊为急性白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，且符合PICC 置管适应指征；②年龄为18～75 岁；③自愿接受治疗，并签署知情同意书的患者。 研究通过医院医学伦理委员会的批准。 排除标准：①妊娠期女性；②伴有心、肝、肾等重大疾病不适合化疗者；③精神障碍或不配合者；④穿刺部位有感染或破损者。 剔除标准：因病情加重死亡或未按化疗方案完成化疗疗程而影响判断者，予以剔除。 观察组男18 例，女17 例；中位年龄 45 岁。 对照组男 17 例，女 18 例；中位年龄45 岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行传统PICC 置管术，选用美国巴德公司生产的PICC 套装，14G 穿刺针， 肉眼观察确定好肘部较粗静脉血管穿刺，消毒、铺无菌洞巾，进针见回血后退出针芯，将导管送至预定位置，退出导丝，清理穿刺点周围皮肤，穿刺点用无菌纱布覆盖后无菌透明贴膜固定。

观察组采用超声引导下改良塞丁格技术PICC 置管： 选用美国巴德公司生产的Site-Rite STM 血管超声仪、改良塞丁格穿刺套件等器械。 患者取平卧位，上肢外展60～90°， 采用血管超声仪探查患者肘部上方2～4 cm 处，寻找合适的静脉并标记。 测量预置入导管长度，常规消毒置管部位，在超声监视下，将穿刺针从标记的穿刺点刺入血管内，回血后停止进针，将导丝送入，体外留10～15 cm 的长度停止推送。 在穿刺点注射利多卡因0.1 mL，将扩皮器沿导丝上方进入穿刺点皮下，扩出0.3 cm 切口。 通过导丝尾端将血管扩张器和导入鞘组件送至皮肤切口处，推入导入鞘完全进入血管，分离扩张器和导入鞘，拔出扩张器和导丝。 超声下判断导管位置无异常后，常规固定，行X 线检查确认导管头端的位置。

1.3 观察指标

1.3.1 两组一次置管成功、操作时间、置管费用比较 记录两组操作时间、置管费用；一次置管成功指一次见血或3 次以下的皮下探测血管动作。

1.3.2 两组并发症比较 记录两组治疗后发生穿刺点渗血、静脉炎、血栓、导管异位人数。 观察穿刺点透明敷料覆盖下无菌纱布渗血情况，渗血范围直径＞1.5 cm 即为穿刺点渗血。 静脉炎依据美国静脉输液学会2011 版《静脉治疗护理实践标准》[3]。 彩色多普勒超声检查确诊静脉血栓；通过X 线摄片判断导管异位。

1.3.3 两组舒适度比较 在查阅文献及以往经验上自行设计问卷调查，共10 个条目，5 个方面内容，内容效度CVI 为 0.83，Cronbach’α 系数为 0.841， 采用 1～5 分计分， 总分＜20 分表示不舒适；20～35 分为一般舒适；35～50 分为舒适。

1.4 统计方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较进行 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较进行χ2检验，中位数检验进行非参数检验方法；计数资料以相对数描述，进行四格表配对资料χ2检验，等级资料进行秩和检验。检验水准 α=0.05（双尾）。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管情况比较

观察组一次置管成功率为97.14%（34/35），对照组为82.86%（29/35）。 观察组一次置管成功率、置管人均费用高于对照组， 差异有统计学意义 （χ2=3.968，t=294.357，P＜0.05），操作时间短于对照组，差异有统计学意义（t=4.439，P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者置管情况比较（）

表1 两组患者置管情况比较（）

操作时间（min）置管人均费用（元）对照组（n=35）χ2 值P 值17.35±1.14 18.74±1.46 4.439＜0.001 2 213.56±7.81 1 643.24±8.39 294.357＜0.001

2.2 两组患者置管并发症情况比较

观察组穿刺点出血、静脉炎、血栓、导管异位发生人数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组患者置管舒适度情况比较

观察组的置管舒适度优于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者置管舒适度情况比较[n（%）]

3 讨论

PICC 置管使用周期长，能保证输液安全，但穿刺针较粗，其成功率取决于操作者的经验和血管情况，一次不成功后对血管有较大损伤，且耗时较长[4-6]。 国外自1997 年首次使用超声引导下改良塞丁格PICC 置管，使穿刺成功率明显提高，减少血管损伤及静脉穿刺次数，减轻患者疼痛[3,7-8]。龚兰娟等[9]研究表明，采用超声引导下改良塞丁格术行PICC 置管能解决穿刺困难的问题，置管成功率高，并发症少，可增加患者舒适度。 该研究中，观察组一次置管成功率97.14%、置管人均费用（2 213.56±7.81） 元均高于对照组， 操作时间 （17.35±1.14）min 短于对照组（P＜0.001），这与荣亚妮等[1]学者在相关研究中，患者给予改良塞丁格PICC 置管后，一次置管成功率为94.0%，优于传统置管的结果相近，说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管成功率高，能缩短操作时间，但一次价格较传统置管贵。 超声引导下改良塞丁格PICC 置管能直观地显示血管位置、 内膜光滑度，从而选择血管内径粗、走向平直的血管，提高成功率，缩短置管时间，避免临近组织的损伤[10-12]。 虽然超声引导下改良塞丁格PICC 置管一次费用较高，但传统PICC置管不成功会导致多次穿刺，且后续并发症的发生，反而导致费用增加，而且长期使用PICC 置管后，患者更注重使用的安全性， 因而还是使用超声引导下改良塞丁格PICC 置管效果更好[12]。

PICC 置管常会伴随着并发症的发生， 尤其是静脉血栓若不及时治疗，脱落回流会造成肺栓塞，严重影响患者健康[13-15]。谢绍菊等[16]研究表明，采用超声引导下改良塞丁格穿刺法能明显降低置管后静脉炎、静脉血栓、导管堵塞的发生率。 而该研究中，观察组穿刺点出血、静脉炎、血栓、导管异位发生人数均低于对照组，说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管能减轻血液肿瘤患者并发症发生情况，与前人研究一致。 超声能清楚显示血管内径，便于选择合适型号导管，将穿刺部位选择上臂，不易造成血管壁损伤，且穿刺针较细，血管摩擦小，从而减少出血及静脉炎、血栓的发生[17]。 观察组的穿刺成功率较高，对血管内膜损伤较小，且定位准确防止了血管异位的发生。

PICC 置管后会存在一定的不适， 对患者的生活造成影响。 雷静等[10]研究表明，B 超引导联合改良塞丁格PICC 置管避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，提高了患者置管的舒适度。 而该研究中，观察组的舒适度优于对照组 （P＜0.05）， 说明超声引导下改良塞丁格PICC 置管能提高患者舒适度。肘关节上2～4 cm 作为穿刺点，避免了关节活动对PICC 管的牵拉，减少导管脱出可能性，提升患者舒适度。

综上所述，超声引导下改良塞丁格PICC 置管能提高成功率，缩短操作时间，减轻并发症发生，提高患者舒适度，值得临床推广使用。