超声引导配合改良塞丁格技术在小儿PICC 置管中的应用

朱洪琪，穆传红

(江苏省连云港市第一人民医院 儿外科，江苏 连云港，222002)

儿外科中，长期静脉营养导致血管损伤、静脉炎的现象时有发生，且小儿好动，所以外周静脉留置针保留时间较短。为了治疗的需要，同时也为了保护血管、减轻患儿和家长的痛苦，PICC 置管越来越成为儿外科的常用方法。目前临床上首先进行体外肉眼观察和触摸估计的方法［1］对局部血管状况进行预估判，对于血管情况尚可的患儿，均采用直接穿刺置管。但大部分小儿肘部及上臂皮下脂肪较多，血管不明显，单纯靠护士的技术“盲穿”难度相当大。本科2014年11月—2015年4月在20例患儿中采用超声引导配合改良塞丁格技术［2］进行PICC 置管，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入20例患儿，其中男13例，女7例，年龄2 个月～10岁，平均8.5 个月，其中主要疾病为先天性无肛三期手术2例、肾挫伤3例、先天性胆总管扩张5例、巨结肠6例、胰腺外伤2例、败血症2例。以上患儿均无法常规进行PICC置管，大部分患儿因为肘部均无可触及或可视的血管。

1.2 材料

本研究所用到的主要材料及仪器包括:超声引导系统为视锐5TM1 台;改良塞丁格穿刺包1套;PICC 导管为美德4Fr1 套。其他材料还包括本院提供的PICC 穿刺包1 套、超声导引耦合剂1支、专用导针器1 套、有效碘浓度达2.3%的安尔碘、75%酒精、5 mL 的0.1%利多卡因注射液1支、20 mL 和1 mL 的一次性注射器各1 支、250 mL无菌生理盐水1 瓶、无菌手套、止血带1根、皮尺1 条、3M 透明敷贴、肝素帽等。

1.3 方法

1.3.1 置管前准备:护士要详细了解病情，向家长讲解PICC 的优点及注意事项，得到家长同意并签署知情同意书。5岁以下小儿如不配合可先遵医嘱予水合氯醛口服或保留灌肠使其适当安静。

1.3.2 选择血管:协助患儿取平卧位，置管侧肢体外展90°，超声设备放于操作者对侧。扎上止血带，用超声探头先找到在超声显像屏幕上为“米老鼠头部”的搏动的肱动脉和肱静脉，这2 根血管具有自己的特点，即用探头轻压，肱动脉不被压瘪并仍可见其搏动，肱静脉可被压瘪且无搏动。然后找到贵要静脉，需要将探头缓慢向内上移动，探头轻压下，可被压瘪且无搏动。此时应该使用记号笔将选定的血管做好标记，同时记录下此静脉离表面皮肤的深度，供后续穿刺过程参考。同时通过图形可全面评估在血管走行中可能的阻碍和不可预知的狭窄［3］。前期检查结束，可为患儿松开止血带。最后选择合适的超声导引系统专用导针器以及合适的改良塞丁格穿刺包，这均需要根据上述的血管深度值来选定。

1.3.3 操作步骤:从穿刺点至右侧胸锁关节到第3 肋间的距离又称置管长度及上臂围径(穿刺点上方5 cm 处)需要正确测量。助手常规皮肤消毒，以穿刺点为中心上下超过20 cm，左右超过臂缘，铺无菌巾，最大限度地遮盖患儿。助手打开各种无菌包并按顺序放置，以便于操作。操作者穿无菌手术衣，将超声仪的探头及导线用无菌套套上，涂以无菌耦合剂，安装导针器，扎上止血带。为了防止不配合的患儿因扎针时疼痛醒来乱动导致穿刺失败，由2 名助手分别固定患儿头部、上半身及双下肢，第3 名助手穿无菌手术衣后持超声探头找到前面所做的标记并固定好。操作者左手固定患儿上臂，右手迅速穿刺。见回血后送导丝，撤针芯，局麻后扩皮，置入血管鞘，撤导丝，将PICC 导管送入血管，至预定长度［4］后，为了保证导管置入的成功，需要确保导管不进入锁骨下静脉、腋静脉、颈静脉等，用超声探头探测这些血管有无导管影像，最后在妥善固定前适当修剪多余的导管。X 线摄片定位并记录。

2 结果

本研究中，经贵要静脉采用经超声引导下改良塞丁格技术穿刺的20例患儿PICC 置管全部成功，穿刺成功率100%，1 次穿刺成功率75%，2 次穿刺成功率25%，仅有1例患儿在置管后行X 线摄片检查，因之前同侧做过颈内静脉置管，导管送到锁骨下静脉后出现送管困难，后放于锁骨下静脉用至治疗结束。20例患儿中无1例发生因置管引起的相关并发症。

3 讨论

超声引导配合改良塞丁格穿刺技术引导的PICC 置管，因其在操作过程中可以直接探查血管是否存在解剖结构变异以及在超声下直接观察导管是否正确走行等特点，被认为具有损伤小、定位准等特征，特别适合各种原因造成的外周静脉状况差的患者。1953年创立的塞丁格技术是一种经皮穿刺通过导丝、导管交换将导管引入血管的技术［5］，其为现代血管穿刺技术奠定了基础。塞丁格穿刺技术中用到的扩张器功能单一，为了更加方便地送入PICC 管，改良塞丁格穿刺技术应运而生，首先为了置入导丝，其需要使用较细的穿刺针，然后将带扩张器的撕裂性置管鞘通过导丝置入，最终的导管需要在撤出导丝和扩张器之后进行，此时血管内仅剩下撕裂性置管鞘［6］。

传统的PICC 穿刺成功的关键是肘部要有可视或可触及的静脉血管。而大多数小儿肘部及上臂皮下脂肪较多，血管不明显，单纯靠护士的技术“盲穿”难度相当大，成功率较低。血管超声的出现为小儿静脉输液解决了难题，极大提高了置管成功率，并能有效减少并发症和静脉穿刺的次数［7］，减轻了患儿及家长因反复静脉穿刺带来的痛苦，同时也降低了治疗成本［8］。

肘窝是大部分传统的PICC 穿刺点，这个穿刺点极易因为患儿的活动，引起穿刺点出血、PICC 导管移位、输液不畅、机械性静脉炎等，为了预防相关并发症的发生，现在多采用肘上穿刺［9－10］。

传统的PICC 置管对于操作者来说压力较大，因为患儿自身特点，一次性穿刺成功率相对较低，而超声引导配合改良塞丁格穿刺，能够让操作者清楚地观察到血管的解剖异常以及了解血管离表皮的深度，极大减少了因“盲穿”失败导致的组织损伤以及由此给操作者带来的挫败感，提高了操作者的穿刺成功率［11－12］。

［1］吴宏，丁文彬，张忠新.彩超引导下改良塞丁格技术在PICC 置管中的应用［J］.实用临床医药杂志，2010，14(14):63.

［2］鲍爱琴，闻曲，刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC 置管效果观察［J］.护理学杂志，2010，25(1):57.

［3］马姗，马容莉，林静.超声引导和改良塞丁格技术置入PICC 的研究发展［J］.护理学杂志，2010，25(5):60.

［4］张晓菊.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用［J］.中华护理杂志，2010，45(6):40.

［5］黄蔚华，郭秀泉，范育英，等.B 超引导下辅助改良塞丁格技术置入PICC 的应用探讨［J］.中国实用护理杂志，2010，26(7):1062.

［6］马容莉，马珊.视锐5TM 超声引导下改良塞丁格穿刺技术行PICC 置管临床应用［J］.护理实践与研究，2011，8(2):1193.

［7］黄蔚华，阎冬丽，辛明珠，等.超声引导下辅助改良塞丁格技术在PICC 置管中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17(2):1326.

［8］张晓菊，路虹，范育英，等.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC 与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46(1):53.

［9］翟怀香，付小伟.血管超声联合改良塞丁格技术与盲穿置入PICC 应用于高龄AD 患者的效果比较［J］.实用临床医药杂志，2014，18(8):23.

［10］郑海燕，陈桂华.改良塞丁格引导的PICC 临床应用［J］.中华全科医学，2011，9(3):477.

［11］谢幼华，徐秋霞，焦慧，等.应用塞丁格技术PICC 置管常见的护理问题原因分析及护理措施［J］.实用临床医药杂志，2011，15(18):21.

［12］林瑞端，郭琛，梁芳.B 超引导下采用改良塞丁格技术进行中心静脉导管置管的优势［J］.实用临床医药杂志，2014，18(6):4.