六西格玛管理理论在静脉化疗外渗风险控制中的应用

魏淑霞，郭英俊，薛晓英，许艳春，王 柳，闫小晶，刘丽娟，郝圆圆，郭素丽，刘夏优

(解放军第二五一医院 肿瘤二科，河北 张家口，075000)

化疗是癌症患者治疗的重要手段。外渗是输注物意外地从血管中渗漏到周围组织，如皮下脂肪、结缔组织或肌肉，为临床输注化疗药物严重并发症之一。一些抗癌的细胞毒性制剂已被证实药物副作用极其严重，它们能在数小时、数日、数月内造成严重的组织损伤。因此，预防和适当的处理措施是避免后遗症的有效手段。如何加强对化疗药物各环节的危险因素控制，是肿瘤科护理质量管理和质量控制的重点。六西格玛管理是20世纪80年代创建的一种质量管理工具，主要由定义、测量、分析、改进、控制5 个步骤组成［1］，其核心是采取量化的方法，寻找分析问题潜在的原因并予以处理，达到质量改进的目的［2］。现将本科静脉化疗外渗风险控制中应用六西格玛管理模式的做法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院属三级甲等综合性医院，肿瘤化疗科共有床位150 张，配置女性护理人员36 名，年龄21～36岁。其中主管护师6 名，护师22 名，护士8名;工作年限:15年以上6 名，10～15年10 名，6～10年8 名，2～5年8 名，2年以下4 名;学历:本科20 名，大专16 名。由3 名病区护士长和9名质量控制护士组成科室质量控制小组，其中主管护师6 名，护师6 名。

1.2 六西格玛管理方法

六西格玛管理思想的主要体现在以下方面，即真正以服务对象为中心、以数据和事实驱动管理、持续改进流程、有预见性、无边界合作和追求完美，容忍失误。

界定与测量阶段:本科原有的静脉化疗安全管理流程是在临床实践中形成的，随着科室床位的发展，患者平均住院日降低，周转快，护理工作量大，加上化疗方案复杂，化疗药物种类多、价格昂贵，一旦发生化疗药物外渗将带来严重后果，不但影响患者治疗效果而且造成经济损失［3］。因此，科室质量控制小组决定对现有的流程进行改进，项目内容定义为“静脉化疗外渗风险控制管理”。首先对以往发生的化疗外渗进行资料收集、归纳分类，建立静脉化疗外渗风险控制管理流程图，针对原因进行质量改进。

分析阶段:利用头脑风暴法对测量阶段取得的数据从不同角度进行深入分析，找出发生静脉化疗外渗的原因。确立4 个关键因素，即与患者个体相关的危险因素、与药物相关的危险因素、与医护人员相关的危险因素、静脉输注方式所致的风险因素。

改进阶段:改进阶段需要发挥每名小组成员的创造性思维来更好地解决实际问题，提出改进意见，选择改进方案，实施改进策略［4－6］。根据以上的关键因素制订以下改进措施并实施。①静脉治疗护理准确评估:不同的注射部位引起外渗性损伤的发生率和程度不同。手背、足背及肘关节内侧的周围静脉都相对较脆弱。如果静脉已进行过多次穿刺，或者静脉较小，脆性增加或者离神经、肌腱及动脉较近(如手)，则外渗更容易发生。年龄较大的患者、患动脉粥样硬化患者或血管较细的患者，外渗造成的损伤更严重。对于患者血栓形成后引起的静脉压增高［7］、右心功能不全，纵隔肿瘤或由其他原因导致的上腔静脉综合征等情况下外渗造成的损伤更严重。淋巴结切除术后的下肢淋巴水肿［8］、放疗或血栓性静脉炎、静脉痉挛等情况，或全身血管性疾病如雷诺综合征都不利于简单静脉给药的应用。患者由于糖尿病或者化疗诱发的多发神经病导致神经功能缺陷如敏感性降低，可能会延误外渗的及时发现，从而导致更大面积的组织受损;②科学建立血管通道，完成全部的静脉治疗:在流程改造前，输液护理主要是被动静脉治疗，完成任务性质的器材使用，不对患者做系统评估，患者从使用传统的套管针开始静脉治疗，常导致化疗药物特性引发的严重并发症发生，最终可能丧失外周静脉穿刺机会，使治疗被延误，严重时可被中断，需行中心静脉置管才可完成继续的治疗。完成主动静脉治疗的工作、工具，可通过4 步工作法以达到最佳治疗效果。通过该方法可以最大限度地保护血管，提高患者的治疗效果，显著降低并发症发生，便于治疗的顺利进行，提高患者满意度。通道优选方案:第一步:对患者进行多种因素综合评估(患者评估应是十分严格的，有些器材可能不适合应用于某些特定患者)。第二步:选择适合患者的血管通道器材，认定、评估患者。第三步:“病例管理”即依据患者所用的输液器材种类来制定维护计划，并向患者提供全方位护理，根据患者实际情况来决定其是否可以携带器材在家庭继续治疗。

第四步:使用患者满意度调查表、血管通道器材穿刺和使用维护记录单来评价使用效果;③多元化健康宣教，提高患者的依从性和警惕性:流程改造前未采取多种形式对患者及家属进行宣教，良好的应对态度有利于避免外渗，应向患者充分宣教外渗发生的早期症状和体征，并进行系统宣教，以提高患者依从性，避免移动手臂从而减少外渗。同时，患者能更及时通知护士，从而减少外渗药物的聚集量。易躁动伴有神经功能障碍患者、理解力缺乏的儿童、精神病患者或者痴呆患者更容易发生静脉给药的外渗问题;④强化输液安全的理念，完善标准的患者档案:流程改造前未建立患者档案，低估了潜在损伤的风险、粗心或者缺乏监管，一旦输注位置被遮盖，该风险将加重。流程改造后化疗必须由有经验的医务人员来管理。因为穿刺技术不过关，会导致外渗率升高，过疲劳、人员不足［9］及时间紧张都会增加药物外渗的风险。因此，应仔细选择静脉输注的穿刺点。安全性最高的静脉输注点在前臂，手背部次之，肘部内侧最差［10］，应避免反复多次穿刺及避免在48 h 内同一侧静脉穿刺点下方重新穿刺，高压灌注、大体积和长时间灌注都会潜在的引起外渗。同时，应尽可能避免在发生淋巴水肿的四肢和存在神经功能问题(如多发神经病)的位置行静脉输注。绝不可应用钢性套管来输注有潜在坏死作用的药物，应考虑易弯曲的静脉输注装置。建立患者档案，标准的患者档案对评估结局至关重要［11］，必须包括下列几个部分:对事件的描述、外渗药的总量、症状、采取的措施、进一步发展/后遗症、出院后治疗及结局。在外渗报告表上记录原始情况，该表也可以做随访。推荐用照片记录，有尺度和彩色标记的外渗部位和范围大小。临床记录不仅对临床护理有用，同时对责任和法律也有意义，同时也能教育患者及家属积极配合规范的输液过程;⑤优化外渗处理流程，制订外渗报告表:外渗发生后必须立刻采取措施。本科配备了外渗急救箱，即使只是怀疑外渗，仍应立即停止输液。在恢复输液之前必须确认导管的位置是否正确。一旦发生外渗，应立即启用外渗急救箱，带上灭菌手套，保留穿刺针而更换输液导管或注射器后，在不加压情况下尽可能将外渗的液体抽回，然后移去盛有回抽物的套管。对于起泡剂，每次使用1 mL 注射器或新套管回抽外渗液，紧急常规措施完成后，抬高并固定受累部位采取对症治疗，随后在外渗报告表上记录原始情况，该表也可以应用于随访。推荐用有尺度和彩色标记的外渗部位和范围大小的照片记录。临床记录不仅有益于临床护理，也能教育患者及家属积极配合规范的输液过程。

控制阶段:必须保证实施有效的改进方案，初始阶段强化培训，中期督促检查、考核，后期制度化，使之逐渐成为自觉行为［12－15］。改进措施实施后，除了加强患者的教育和年轻护士培训外，每天由科室质量控制小组进行检查、督促、改进，增加及修订一系列静脉化疗相关护理操作流程及标准，如各种中心静脉导管护理流程、化疗药物静脉输注流程、化疗药物外渗预防及处理流程等。完善化疗相关的管理制度，修订化疗护理常规及化疗相关的应急预案，建立长效的持续改进机制，规范本科静脉化疗护理。

2 结果

六西格玛法实施前化疗药物外渗发生率为5.00%(4/80)，实施后无药物外渗患者出现。六西格玛法实施后，化疗药物外渗发生率显著低于实验前(P＜0.05)。

3 结论

本研究结果显示，六西格玛法的实施降低了化疗药物外渗率(P＜0.05)。化疗前对肿瘤患者进行药物外渗危险因素的准确评估，对患者、家属进行无缝隙的健康教育［16］，选择正确的化疗血管通道，及时巡视病房，认真检查穿刺部位，密切观察，正确的做出判断，能够优化工作流程，实现质量与效率的提升［17－18］。化疗药物外渗造成损伤的发生率和程度与局部功能、外渗物、药物绝度浓度、总量及治疗措施、输注方法有关，在外渗处理中应重点预防。

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