维持性血液透析患者高位动静脉内瘘穿刺技巧及护理

李邬红

(江苏省扬州市江都区人民医院 血透室，江苏 扬州，225200)

血管通路是透析患者生命线，由于透析时反复穿刺标准动静脉内瘘，或患者对内瘘的保护不当，发生的并发症会导致内瘘狭窄或堵塞，或导致患者标准动静脉内瘘无法在前臂血管建立［1］。本院肾内科医生根据患者的个体差异建立高位动静脉内瘘进行透析，采用肱动脉和贵要静脉或头静脉吻合法，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月—2014年12月在本院高位动静脉内瘘的透析患者12例，其中男4例，女8例;平均年龄51岁，由糖尿病引发尿毒症4例，慢性肾炎4例，多囊肾1例，高血压2例，其他原因引发的1例。所有患者透析2～3 次/周，4～4.5 h/次，均采用16 号德朗内瘘穿刺针。

1.2 高位动静脉内瘘血管的特点

高位动静脉内瘘是采用肘部或肘部以上的血管进行动静脉吻合后形成的动静脉内瘘，其中多选择肱动脉和头静脉进行吻合［2］。手术后因血流量及压力均高于标准动静脉内瘘，可能会导致内瘘侧肢体窃血综合征或心功能不全的并发症［3］。与标准动静脉内瘘相比，高位动静脉内瘘具有自身的特点，上臂肌肉较松弛，脂肪组织较厚，血管位置较深且血管下的无明显支撑点，穿刺时极易出现皮下血肿和出血的并发症;上臂内瘘穿刺点处末梢神经丰富，痛觉敏感［4］，穿刺时患者常因疼痛而避让，从而使穿刺部位的血管发生移位，给穿刺带来一定的困难，一针见血难以做到，血管脆性也随之增加［5］。

1.3 高位动静脉内瘘穿刺方法

内瘘血管成熟需4～6 周，使用新内瘘的最佳时间是成形术后3～4 个月［6］。初次使用新内瘘时，由护士长或资深的护士师2～3 人共同参与穿刺，在穿刺前充分评估内瘘的成熟度及血管的扩张等情况。当血管充盈度不佳时，可借助于止血带使血管阻力增加，对新内瘘止血带一般结扎在吻合口上方10 cm 处［7］，要注意松紧适宜。

本院血液净化中心对新内瘘的穿刺，通常采用的方法为“触摸探索法”，在穿刺前首先用食指指腹进行触摸内瘘处，摸清血管走向、深浅及管壁的厚度等，以此确定进针的位置，穿刺时左手两手指消毒后并列横放血管搏动震颤明显的内瘘处上方，并用较小的力量按压血管，左手拇指绷紧皮肤固定血管，右手持穿刺针，稍向左倾斜针尖斜面，在血管上方选择合适的进针角度，进针后需助手密切配合回抽注射器针栓或采取低流量引血上机模式，见回血后放平穿刺针，将穿刺针向前平移至穿刺针2/3，穿刺成功后妥善固定好穿刺针，可按照静脉输液的交叉固定法，另再加固一根胶布在穿刺针的软管上。针眼覆盖创可贴。临床上常用绳梯式穿刺法，两次穿刺点之间间距≥1 cm［8］，避免在同一血管上穿刺，动静脉两针之间的间距应在8～10 cm［9］，以避免再循环，使透析充分。为了方便操作，穿刺者可选择扭腰反转手穿刺或非内瘘肢体侧穿刺。

透析结束后，将1 cm ×2 cm 纱布卷(无菌纱布叠成的)与创可贴垂直且在针眼上方，拔出针的同时迅速按压纱布卷的上下两端，胶布一端牢贴在皮肤上，并用一手指固定该胶布端，另一只手拉紧胶布固定在纱布卷的另一侧皮肤上，也可用弹力绷带加压固定，绷带的松紧以不渗血且可触及内瘘搏动为宜，按压时间根据患者的自身情况而定，如血压、凝血时间等，至少10 min，以防止假性动脉瘤和血肿的形成，待穿刺点处完全无渗血时方可去除弹力绷带。

若血流量不足时，可适当调整针头的位置或旋转针头，防止针头贴壁;若进针后未见回血，来回反复进针不可超过2～3 次［10］，疑针头被堵塞时立即拔针。

2 护 理

2.1 心理护理

首次穿刺新内瘘前，患者存在的心理压力中以抑郁和焦虑为最普遍［11］，因此医护人员应与患者进行有效的沟通，消除患者心理顾虑，配合治疗。

2.2 健康宣教

根据患者的知识层次，护理人员采用多样化的宣教方式，有针对性地进行健康宣教，及时评价患者及家属对宣教内容的掌握情况，及时给予补偿教育，如观察内瘘通畅及自我维护的方法等。与家属一起护理依从性差的患者，逐步提高其自我观察及维护能力，延长患者动静脉内瘘的寿命。

2.3 预防血栓形成

维持性透析者常出现血管堵塞，动静脉内瘘无法正常使用［12］。血栓形成是动静脉内瘘失败的主要原因［13］。其原因是由于部分患者血压偏低、过度脱水、血液黏滞度偏高等因素导致［14］。因此要密切观察患者的血压情况，一旦发现低血压应积极处理，启用低血压的一系列应急措施。遵医嘱指导血液凝滞度高的患者服药后定时检查凝血功能。每月检查血常规，及时调整促红细胞生成素和肝素的使用量［15］。透析间期体重的增长不超过干体重的3%～5%。

2.4 皮下血肿的预防及处理

高位动静脉内瘘初次使用应由护士长或高年资护士进行穿刺。高位动静脉内瘘初次使用阶段极易发生血肿。血肿一旦形成后，应立即加大面积压迫止血至少30 min，用冰袋冷敷局部组织，局部可涂上喜辽妥软膏并轻轻按摩，也可用新鲜的土豆薄片敷在内瘘上，但要避开穿刺点，为了减少更换土豆片的频率，可用保鲜膜包裹在外面。局部可用硫酸镁湿热敷，抬高内瘘侧肢体以缓解肿胀［16］。告知患者24 h 内禁忌热敷，72 h 后方可湿热敷。如患者出现凝血功能障碍，则改用临时通路进行透析。

3 结果

本院血液净化中心的12例患者均在4～6 周开始使用新内瘘，其中发生皮下血肿3例，未影响内瘘的功能，有4例局部形成了小的动脉瘤。

4 讨论

由于患者自身血管有限，或存在动脉硬化、血管纤细等病变，无法在前臂建立标准动静脉内瘘;又由于人工血管和移植血管的费用昂贵、易感染等特点，一般此类手术不常规进行，建立肘上高位动静脉内瘘对透析患者来说显得尤为重要［17］。高位动静脉内瘘的特殊性增加了穿刺的难度，为了延长内瘘的使用寿命，医务人员必须对穿刺点的选择、内瘘压迫时间等知识点全方位的掌握［18］。因此，护理人员应不断充实自己，提高自身的专业知识及业务技术能力，掌握个体化的穿刺技巧及精湛的穿刺技术，与患者进行有效地沟通，强化患者的自我监测能力和自我保护意识，减少患者的痛苦，延长内瘘的使用寿命，从而保证透析正常进行，提高生活质量。

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