阿奇霉素致儿童消化道不良反应的治疗及护理进展

王 慧，段培蓓

(南京中医药大学附属医院，1.儿科;2.护理部，江苏 南京，210029)

阿奇霉素是一种大环内酯类抗生素，临床中广泛应用于微生物所致的皮肤软组织与呼吸道感染中，是儿童肺炎支原体、衣原体感染、非典型肺炎的首选药物［1］，其中支原体肺炎发生率约占非细菌性肺炎的30%以上，也占儿童呼吸道感染的30%以上［2－3］。阿奇霉素因其半衰期长、抗菌谱更广泛、能对多种病菌进行抑制等优势［4－5］，在临床应用广泛。然而，阿奇霉素也有着较多的不良反应，最常见的是消化系统损害，消化系统不良反应占总不良反应的28%～43%［6－7］。阿奇霉素致儿童消化道反应的发生不仅导致患儿身心痛苦、家长情绪焦虑，严重者更可导致治疗中断，病程延长，影响疾病预后。为更有效地防治阿奇霉素静滴致儿童消化道不良反应，现分析国内外有关阿奇霉素静滴致儿童消化道反应的治疗及护理进行综述如下。

1 主要临床表现及原因

1.1 主要临床表现

儿童静滴阿奇霉素致消化道不良反应的主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、上腹不适、食欲下降、精神差等［8］;婴幼儿及无法进行言语表达的患儿，表现为面部潮红、哭闹不安、拒食、拒乳，少数患儿会出现喘息，重者引起呼吸衰竭［9］。严重的消化道不良反应可导致患儿误吸、水电解质平衡紊乱、免疫力下降、家长情绪紧张，重者会中断治疗，导致病程延长，影响疾病的治疗效果及预后。

1.2 原因

目前关于阿奇霉素引起胃肠道反应的机制研究尚不完全清楚。大多数研究认为，阿奇霉素所引起的胃肠道不良反应机制是药物通过与胃动素受体结合，刺激胃肠神经丛中乙酰胆碱释放，促进神经丛P 物质的合成，增加胃肠道胃动素细胞的释放，从而使血浆胃动素水平升高所致。胃动素是启动消化期综合肌电及造成消化期综合肌电Ⅲ相的激素，其与胃肠道平滑肌上的胃动力受体结合而产生强烈的收缩，引起胃肠的蠕动加快［10］，出现胃肠道不良反应。阿奇霉素胃肠道不良反应多发生于儿童，这可能与儿童的生长发育不完善、抵抗力弱、对药物高敏感度有关［11］。袁豪伦［12］认为，儿童使用阿奇霉素与用药途径关系不大，口服或静脉滴注都会引起不良反应。刘锦红等［13］认为阿奇霉素所致的不良反应与患者年龄、疾病及用药方式有关。

2 治疗及护理

2.1 浓度配置

为减轻疾病给儿童带来的不利影响，临床往往需要提供快速有效的治疗效果［14］。有研究表明，静脉注射的给药方式，比口服的给药方式要更快见效［15］。但是关于儿童静脉给药使用阿奇霉素的剂量问题，说明书未明确提及，说明书仅规定了成人的用药剂量，有研究［16－17］建议参照儿童口服阿奇霉素的剂量给药。关于静脉应用阿奇霉素浓度方面，说明书要求浓度为1～2 mg/mL，现有文献也报道阿奇霉素浓度滴注浓度1～2 mg/mL，滴注浓度不得高于2 mg/mL［18］，文献报道与说明书要求一致。考虑到儿童的年龄不同及个体差异性，对于阿奇霉素浓度，有研究表明需与药师、医生共同商量研究一个可减少阿奇霉素不良反应的浓度方案，认为阿奇霉素浓度不能超于0.1%［19］。宋远等［20］报道，为减轻儿童胃肠道反应的发生，需要严格按照说明书要求使用阿奇霉素。临床上即使严格按照说明书要求的浓度配置药液，儿童输注阿奇霉素导致的消化道不良反应仍不能完全避免。

2.2 输注速度

抗生素按照作用机制可分为浓度依赖型和时间依赖型［21］。阿奇霉素输注滴速过快，会加重消化道不良反应，相反减慢滴速会减轻消化道不良反应［22］。滴速的快慢决定了液体输注所需要的时间，由于滴注时间长短不同，药物作用的效果也具有较大差异［23］。根据说明书及《药物学》第15 版注射用阿奇霉素的配制方法，配制浓度为1.0～2.0 mg/mL，滴注时间1～3 h［24］。因此液体不能输注过慢，否则可能降低药性。如何兼顾滴速、药效、不良反应三者的统一，临床一线人员进行了探索和研究。目前滴速的控制，尚没有统一的标准。靳亚斌［25］认为，年龄越小滴速应越慢，根据不同的年龄阶段调节。小于8岁患儿调至16～20 滴/min，大于8岁患儿调至20～30 滴/min。对于出现不良反应的患儿需再减慢滴速，反应剧烈的患儿需要停止输注该液体。梁丽云等［26］报道，应根据年龄的不同来安排输液速度，将患儿年龄分成5组，将≤3岁的患儿调节为8～16 滴/min，3岁以上6岁以下患 儿调节为16～20 滴/min，6～8岁患儿调节为20～24 滴/min，8岁以上至14岁患儿调节为24～30 滴/min，＞14岁患儿调节为30～60 滴/min，这样的做法可减轻患儿的消化道不适和静脉疼痛。杨慕坚等［27］报道，应根据患儿使用阿奇霉素的经历来调节滴速，建议首次使用阿奇霉素静滴的患儿开始时滴速调至10 滴/min 左右，观察数分钟，如未见不良反应，再将滴速调为20～30 滴/min。权翠英［28］报道，应根据患儿体质量来调节阿奇霉素的滴注速度，建议依据3 mL/(kg·d)的滴速标准，100 mL 的容量，要求滴注速度应控制于50 min 之内完成。若患儿哭闹严重或出现较严重的不良反应，则可适当延长滴注时间。因患儿体位变化对输液速度有较大影响，输液过程中，护士应注意观察输液速度和患儿反应，及时调整合适的滴速。已有研究［29］证实，静脉滴注时间越长，患者的治疗依从性越差。

2.3 饮食调控

考虑到进食能够中和胃酸，可在胃内形成食糜，帮助缓解静滴阿奇霉素对胃黏膜的刺激。因此，输注阿奇霉素前宜适当进食清淡、易消化的流质饮食，避免空腹时应用阿奇霉素。赵清玲等［30］认为，应根据患儿的饮食时间决定输液顺序，若患儿因化验、检查未进食，先输入其他液体，待患儿进食20～30 min 后再输入阿奇霉素。何新等［31］认为应在输注阿奇霉素前1 h 进食，能够减轻缓解消化道反应。避免空腹输注阿奇霉素是得到大家认可的，但患儿患病期间胃口差，进食依从性不佳，并且目前关于输注阿奇霉素前多长时间进食尚没有统一的标准。

2.4 腹部热敷

热敷能增加肌肉组织的伸展性，使消化道血管扩张，令血液循环得到改善，从而减轻肌肉痉挛引起的疼痛。谷晓玲等［32］报道将热水袋置于患儿腹部热敷，温度以患儿感觉舒适为宜，能够减轻阿奇霉素静滴致儿童消化道的不适。热敷还可联合中药外敷，使中药借助热敷的温热效应使药物充分吸收而发挥良效，调节胃肠蠕动，辅助减少阿奇霉素所致消化道反应的发生。由于儿童易变换体位，语言表达能力欠缺，热水袋不能够恒温、受季节变化影响、增加烫伤风险，热敷缓解阿奇霉素致儿童消化道反应在临床尚不能广泛开展。

2.5 西药治疗

鉴于阿奇霉素静滴致消化道反应，是由于胃动素增加所致，临床出现了在静滴阿奇霉素时同时加入拮抗胃动素受体等的药物来减轻患儿的消化道不适。目前临床防治阿奇霉素消化道不良反应多采用维生素B6加入药液与阿奇霉素一并静滴的方法，一方面可通过作用于呕吐中枢，起到消除或减轻消化道不良反应的作用，另一方面，维生素B6能够阻止乙酰胆碱释放而抑制胃肠蠕动，从而缓解消化道不良反应，但该方法存在过敏、肌痛、对雄性生殖细胞的损害、感觉及运动神经病变等诸多不良反应［33］。此外还有采用包括静滴前口服蒙脱石散［34］、多潘立酮［35］、吗丁啉混悬液［36］或加入山莨菪碱［37］等措施来减轻消化道反应的方法。蒙脱石散、多潘立酮、山莨菪碱等药物虽可预防或减轻不良反应，但每种药物都有各自的副作用及使用禁忌，联合用药会加大儿童的用药风险，增加患儿的肝肾毒性。尽管使用维生素B6、蒙脱石散、山莨菪碱等药物能干预阿奇霉素的消化道反应，但效果仍不能令人满意。部分患儿因不能耐受不良反应，家长若强烈反对使用阿奇霉素，该药物的治疗将会被中断。

2.6 中医治疗及护理

2.6.1 中药口服:祖国医学博大精深，对现代医学也有着深远的影响，很多学者尝试用中医手段解决临床问题。阿奇霉素从中医角度讲，其性偏寒，易伤脾胃。全燕［38］报道，静滴阿奇霉素前予患儿口服开胃健脾饮1 支，能减轻阿奇霉素静滴所致的消化道反应。但由于中药口感较差，少数孩子抗拒口服药物，患儿口服药物的依从性不佳，且对中药成分过敏患儿不适用，少数患儿口服中药容易引起对中药不耐受加重呕吐、腹泻，加重患儿的不舒适感，导致临床推广困难。

2.6.2 穴位贴敷:穴位贴敷疗法是中医护理外治法中最常用的一种疗法，在儿科应用广泛，是在中医学理论尤其是经络学说指导下，通过药物对穴位进行慢刺激，不断地通过经络作用于全身，以疏通经络，从而达到治疗的目的。穴位贴敷独特的透皮治疗途径，能够避免消化道及肝脏的首过作用，并且比口服给药更稳定、更直接地进入血流，生物利用度高，目前是国际上重点开发的给药途径［39］。梅向阳等［40］报道，可用暖胃止痛贴(丁香、山楂、神曲、木香、陈皮、小茴香等)敷贴脐部(神阙穴)，阿奇霉素静脉滴注前0.5 h 贴敷，输液后1 h 撕下，可有效减轻消化道反应。钟华［41］报道，滴注阿奇霉素前30 min，选取患儿神阙穴(肚脐眼)和中脘穴(剑突与脐连线的中点)，贴敷膏药(丁香3 g、沉香3 g、木香3 g、吴茱萸6 g、槟榔6 g、高良姜6 g)至阿奇霉素输注结束后2 h 取下，表明中医外治法穴位贴敷可显著减少儿童阿奇霉素静滴所致的消化道不良反应。

2.6.3 穴位按摩:根据祖国医学经络学说，经之所过，主治所及。临床医务人员通过刺激穴位、疏通经络，达到佐治消化道功能紊乱的效果。杨转霞等［42］将发生胃肠道反应的98例患儿随机分成2组，对照组予常规护理，试验组在常规护理基础上给予穴位按摩，分别取穴上脘、中脘、天枢、内关、足三里，共按摩10 min，试验组有效率达到95.92%，对照组为71.43%，证明穴位按摩对阿奇霉素致儿童消化道反应疗效显著。严海珠［43］报道，按摩内关、足三里能够减轻静滴阿奇霉素引起的消化道反应。但由于儿童对穴位刺激的表述不清，部分患儿实施穴位按摩较困难。

［1］周树发.阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应研究［J］.中外医疗，2013，1(7):109.

［2］梁磊，杨泽玉，王亚亭，等.纤维支气管镜术对小儿肺炎支原体肺炎合并肺不张的诊治作用［J］.医学研究生学报，2014，24(2):401.

［3］卢海燕，覃娟，卢海英.小儿肺炎支原体肺炎的临床特点分析及治疗［J］.当代医学，2013，11(16):43.

［4］邱少珍.阿奇霉素联合红霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效观察［J］.中国实用医药，2015，10(18):13.

［5］李凯.儿童重症肺炎支原体肺炎30例桩床分析［J］.中国综合临床，2013，29(11):1222.

［6］Ying－chun W，Xue－qin Z，Yu－qin L.Analysis on 198 cases adverse drug reaction/event reports of azithromycin［J］.Chinese Journal of Antibiotics，2012，1:15.

［7］Hincapié J P，Castrillón C A，Yepes F L，et al.Microbiological effects of periodontal therapy plus azithromycin in patients with diabetes:results from a randomized clinical trial［J］.Acta Odontol Latinoam，2014，27(2):89.

［8］廖振润.阿奇霉素在儿科临床应用的不良反应与药学观察［J］.北方药学，2015，12(6):138.

［9］Toledo Junior A，Daher A B，Amaral T A，et al.Poor response to?azithromycin in cutaneous leishmaniasis leading to a premature interruption of a multicentric phase Ⅲclinical trial in Brazil［J］.Rev Soc Bras Med Trop，2014，47(6):756.

［10］马瑞，马颖.蒙脱石散减轻小儿静脉滴注阿奇霉素胃肠道不良反应的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2010，3(19):65.

［11］田洪宇.阿奇霉素在儿科临床应用的不良反应与药学观察［J］.医学信息，2013，26:410.

［12］袁豪伦.阿奇霉素在儿科临床使用的不良反应及其临床用药分析［J］.抗感染药学，2015，12(2):189.

［13］刘锦红，李盛，沈婕.对阿奇霉素所致不良反应的临床研究［J］.当代医药论丛，2015，13(8):206.

［14］罗瑞现.阿奇霉素雾化吸入给药与口服给药治疗小儿支原体上呼吸道感染疗效对比［J］.中外医疗，2013，32(6):5.

［15］王晶辉.阿奇霉素不同给药方式治疗儿童支原体肺炎效果比较［J］.中国卫生标准管理，2015，12(6):64.

［16］官晓艳.阿奇霉素在儿科临床应用的不良反应与药学监护［J］.临床合理用药杂志，2014，7(5):69.

［17］牟敏.阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应［J］.临床合理用药杂志，2014，6(3):11.

［18］华志红，宋治军，王伟.阿奇霉素序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(4):286.

［19］樊兴国.阿奇霉素引起患者胃肠道反应的对策分析［J］.中国医药科学，2012，1(22):85.

［20］宋远，钟旭丽.儿童使用阿奇霉素胃肠道不良反应分析［J］.山西医药杂志，2015，44(7):788.

［21］李枝端.浅谈抗菌药物的时间依赖性与浓度依赖性［J］.中国社区医师，2013，36(29):26.

［22］Langley J M，Halperin S A，Boucher F D，et al.Azithromycin?is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis［J］.Pediatrics，2004，114(1):96.

［23］戴道华，赖志光，刘满姣.不同阿奇霉素静脉滴注时间对小儿肺炎的治疗效果影响差异分析［J］.山西医药杂志，2015，44(10):1101.

［24］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.15 版.北京:人民卫生出版社，2003:90.

［25］靳亚斌.阿奇霉素在儿科应用中不良反应护理对策［J］.吉林医学，2014，35(14):3162.

［26］梁丽云，周望梅.静脉输液速度对阿奇霉素所致不良反应的影响［J］.护理学报，2007，14(7):82.

［27］杨慕坚，黄少娟，邹秀霞.等限制浓度和滴速对儿童滴注阿奇霉素胃肠道反应的影响［J］.广西医学，2013，35(12):1709.

［28］权翠英.阿奇霉素静脉滴注的观察与护理体会［J］.现代诊断与治疗，2014，5(15):3584.

［29］Deierhoi R J，Dawes L G，Vick C，et al.Choice of intravenous antibiotic prophylaxis for colorectal surgery does matter［J］.J Ameri College Surg，2013，217(5):763.

［30］赵清玲，刘玉栋，姜文静.改良配制法在阿奇霉素静脉滴注患眷中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，15(28):111.

［31］何新，符春茹，黄摇玉，等.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎致胃肠道不良反应的防治［J］.西南国防医药，2014，24(3):304.

［32］谷晓玲，元新.健脾和中的综合护理缓解小儿输注阿奇霉素致臀肠道反应的研究［J］.护士进修杂志，2009，24(18):1714.

［33］惠乃玲，赵可新.维生素B6 不良反应综述［J］.临床误诊误治，2009，22(2):48.

［34］钱永秋.蒙脱石散防治阿奇霉素胃肠道不良反应的临床观察［J］.中国当代医药，2011，18(13):28.

［35］王迎春，周学琴，刘玉琴.阿奇霉素药物不良反应/事件报告相关因素的分析［J］.中国抗生素杂志，2012，37(1):73.

［36］Yibin D，Pan P，Yurong X，et al.Efficacy of Domperidone in Prevention of Azithromycin－ Induced Gastrointestinal Adverse Effects［J］.Journal of Pediatric Pharmacy，2013，8:13.

［37］景晓，孔祥华.山莨菪碱减少阿奇霉素不良反应的临床观察［J］.中国当代医药，2012，19(31):71.

［38］全燕.开胃健脾饮防治静滴阿奇霉素的胃肠道不良反应［J］.中国实验方剂学杂志.2013，19(3):301.

［39］李西林，沈红艺，徐莲英.中药穴位敷贴给药的研究概况［J］.上海中医药杂志，2001，1(35):10.

［40］梅向阳，张爱雪，潘少华，等.暖胃止痛贴缓解静滴阿奇霉素在治疗小儿肺炎中胃肠道不良反应的疗效观察及护理体会［J］.实用药物与临床，2013，16(10):980.

［41］钟华.中药穴位贴敷预防阿奇霉素致小儿消化道反应的效果观察［J］.护理学报，2011，18(5B):67.

［42］杨转霞，钟慧静，欧阳桂芳.穴位按摩治疗小儿静滴阿奇霉素胃肠道反应的疗效观察［J］.铜陵职业技术学院学报，2014(3):35.

［43］严海珠.穴位按摩减轻儿科静脉用阿奇霉素致胃肠道反应［J］.护理管理杂志，2013，13(310):753.

［44］Wei Du，Victoria Tutag Lehr，Mary Lieh－Lai，et al.An Algor ithm to Detect Adverse Drug Reactions in the Neonatal Intensive Care Unit［J］.The Journal of Clinical Pharmacology，2013，53(1):87.