23例骨缺损合并大面积软组织损伤患者的术后护理

王玉娜，胡怀宁

(江苏省连云港市第一人民医院 护理部，江苏 连云港，222002)

采用Ilizarov 外固定支架结合带蒂组织瓣移植术治疗骨缺损合并大面积软组织损伤在中国是一项较新颖的治疗方法，Ilizarov 外固定支架是运用骨质自然重建理念的一种微创技术，操作简便，目前应用于四肢长骨骨缺损的手术治疗已取得良好效果［1－2］。带蒂皮瓣移植术广泛应用于大面积软组织损伤的治疗中，两种方法的结合手术难度大、风险高，术后并发症较多。本院创伤骨科2010—2013年应用Ilizarov 外固定支架结合带蒂组织瓣移植术对骨缺损合并大面积软组织损伤患者进行治疗，取得了满意的效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组患者共23例，其中男18例，女5例;年龄21～55岁，平均35岁;骨缺损并软组织损伤原因:高处坠落伤4例，交通事故伤14例，挤压伤3例，机器绞伤2例;骨缺损部位:胫骨下段18例，胫骨中段4，胫骨上段1例，均伴有不同程度的骨折;骨缺损长度平均7.7 cm，软组织缺损3.6～18.4 cm2，平均7.5 cm2。根据软组织缺损部位及面积设计皮瓣，小腿中下端软组织缺损采用邻近筋膜蒂皮瓣，胫后动脉、腓动脉穿支皮瓣覆盖创面，软组织缺损较小，随着骨搬运的进行创面可不断缩小至愈合，而软组织缺损较大可先行骨搬运，待骨搬运后期或结束时二期皮瓣覆盖。根据骨折的部位和骨缺损程度，按照11izarov 技术原则和骨外固定结构单元理论设计骨折固定和骨节段延长的方案安装外固定支架。本组22例患者术后皮瓣均成活，创面一期修复，骨性愈合好，另1例患者因意外事件未能完成全程治疗。本组患者平均胫骨骨折愈合时间12.3 个月。皮瓣成活后负重下地活动，骨搬运段及延长段愈合后拆除外固定支架，2例患者出现踝关节活动稍受限，经适当的功能锻炼后恢复，3例患肢短缩畸形，较健侧肢体短缩0.5～0.8 cm，平均0.7 cm。

2 术后护理

2.1 心理护理

由于手术复杂、治疗周期长、并发症多、医疗花费大，患者及家属往往心理负担重，极易造成焦虑情绪，长期甚至形成抑郁症［3］，护士手术前应做好沟通、解释，安慰患者，用康复患者的案例鼓励患者，且使患者从康复例子中学习配合方法，从而更有效地提高护理效果。术后采用多形式的宣教方法，如播放宣教片、发放宣教卡片、定期组织新老患者座谈会、邀请出院患者到病房给新手术后患者进行现身说法，不仅可使患者更好地掌握治疗方法，同时可有效缓解患者负面情绪，提高患者的治疗及护理依从性。

2.2 疼痛护理

本研究采用无痛优护模式进行持续的疼痛管理。术后患者疼痛原因主要有3 种:①皮瓣移植和支架固定处的伤口疼痛，属于早期疼痛。术后患者常规使用PICA 自控静脉镇痛泵，指导患者及家属镇痛泵调节方法。效果不明显者汇报医生，遵医嘱予以止痛药物对症治疗;②由于骨段搬运时钢针牵拉皮肤及周围软组织引起的疼痛。疼痛严重者遵医嘱减慢牵拉速度，必要时切开钢针周围皮肤缓解局部张力;③患者戴架下床负重行走时引起肢体疼痛，鼓励一般情况良好的患者早期下床行走，并且在能忍受疼痛范围内最大限度负重行走，进行康复锻炼。每位患者均使用创伤骨科疼痛护理记录单，记录单分主要分4 大部分，即患者一般信息(床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院日期)、评估(评估日期、时间、疼痛部位、疼痛评分)、护理措施(包括安慰患者、解释病情、卧床休息、体位摆放、分散注意力、冷热敷、理疗、通知医生、遵医嘱使用止痛药物)、效果(包括疼痛消失、疼痛减轻、疼痛加重)。常规记录时间点:6∶ 00、14∶ 00、22∶ 00，有特殊情况者随时记录。护士评估疼痛使用面部表情疼痛评估尺和数字评定量表结合的长海“疼痛评估尺”［4］，疼痛评分≥5 分时，汇报医生予以对症止痛处理。本研究的目标是维持患者疼痛评分≤4 分，护士通过动态的疼痛评估，找出疼痛原因，采取相对应的护理措施。护理时，营造舒适安静的环境;抬高患肢，减轻肿胀;遵医嘱使用超声波治疗仪2 次/d，局部缓解疼痛;予以心理护理，转移患者注意力;做好健康宣教，引导患者正确积极地应对疼痛;疼痛护理过程中针对镇痛泵的副作用护士需加强观察和护理。通过规范、合理、有效的疼痛护理，可以增强患者的治疗信心，促进康复［5］。

2.3 并发症的预防护理

Ilizarov 外固定支架结合带蒂组织瓣移植术后最常见的并发症包括皮瓣感染、坏死、针道感染、皮肤损伤、关节僵硬、畸形等［6］。①舒衡生等［7］提出，Ilizarov 外固定架结合带蒂皮瓣转移治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损，皮瓣覆盖创面需要有效控制感染，否则容易导致皮瓣坏死。术后予下肢抬高垫抬高患肢，严密观察皮瓣颜色、皮温、毛细血管反应，观察患肢末梢血液循环情况，注意足背动脉搏动、足趾活动、末梢感觉是否良好，每30 min 观察1 次并详细记录结果，有异常立即汇报医生及时处理。皮瓣局部予以烤灯持续性照射，以促进血液循环，保证移植皮瓣血液供应;②Ilizarov 环形外固定支架上的克氏针与其周围软组织之间的滑动刺激容易导致早期的针道感染［8］，患者肢体活动、肌肉收缩训练等均会导致软组织与克氏针间的滑动刺激。支架处可早期采用绷带缠绕固定的方法，以减少滑动刺激。责任护士每日使用注射器抽取75%酒精点滴针道处3 次，遵医嘱使用抗生素行抗感染治疗，无渗血后及早拆除敷料，保持针道周围清洁干燥。患肢针道周围的渗液在皮肤表面形成的深褐色包裹性硬痂，对针道软组织可起到保护作用［9］，不需去除。护士每日观察，如发现硬痂下发红或脓液渗出，需及时换药处理;③环状外固定支架上布满多根克氏针，其尖锐末端极容易损伤皮肤、衣物及床上用品，护士应早期指导患者家属自行制作简易布套，包裹住整个支架，有效防止各类损伤发生。本研究后来根据郭巧英等［10］提出方法的基础上进行改良，添加4 根魔术贴，分成薄厚、大小4 种不同型号，以适合患者在不同季节使用，方便穿脱及调节松紧度。护士找厂家按照尺寸统一制作保护套，分发给患者使用，并指导正确使用方法，休息时取下，勤更换，保持保护套清洁干燥，对患肢可起到保暖及保护皮肤的作用，患者及家属反映良好，同时有效避免了不良事件的安全隐患，对保证护理安全起到了积极作用。④患者术后1 周左右需要卧床，护士必须做好皮肤护理，预防压疮发生。术后患者由手术室返回病房后，去枕平卧6 h 后责任护士协助患者每2 h 定时翻身，并予使用气垫床，作为交接班重点内容。患者足跟及内外踝部长时间直接接触床垫，且缺乏脂肪、肌肉组织的包裹保护，是压疮高发部位，本研究使用定制的脚圈垫有效缓解了足部的持续受压，同时保证了患者的舒适感［11］。⑤术后7～10 d，移植皮瓣成活或相对稳定后开始进行骨搬运治疗，针对患者情况制定个体化骨搬运方案，开始后每日旋转1 圈，分4 次进行［12］。开始时，骨搬运由医生护士进行，操作的同时向患者及家属讲解详细的旋转方法，患者能熟练操作后则由患者自己操作。

2.4 康复功能训练指导

术后1 周内为了对移植皮瓣成活创造良好环境，不宜进行功能锻炼，术后1 周皮瓣成活良好，根据患者病情制定个体化功能锻炼计划，指导患者进行肌肉收缩训练及关节活动度锻炼，严格遵照循序渐进原则，责任护士协助进行主动及被动运动，以主动运动为主。患者主动锻炼不达标时，皮瓣成活、伤口无渗液后，遵医嘱使用CPM 机辅助进行功能锻炼，角度的调节遵循由小到大的原则，从小角度开始，待患者适应后，逐渐增加活动角度。患者出院后继续进行带架行走锻炼，拆架后进行保护支具负重行走，直至完全康复。患者经过持续的功能锻炼，有效避免了肌肉萎缩、膝关节屈曲畸形及踝关节马蹄畸形。

2.5 出院指导

患者出院时，护理人员应对其加强指导，评估患者对功能锻炼的依从性，认真讲解骨搬运的原理及其生物力学理论，指导患者家属进行监督，严格按照医嘱进行持续、缓慢、相对匀速的牵拉，避免因为康复心切而随意加快牵拉的速度引起不良后果。指导患者饮食中增加高蛋白、高维生素、高钙食物，增强机体修复能力及抵抗力，促进骨痂生长。出院后定期复诊，随访护士及时电话提醒。

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