晚期胃癌患者姑息性切除手术术前护理评估及针对性护理临床研究

刘 云，宋 蓓

(新疆医科大学第一附属医院 肿瘤中心，新疆 乌鲁木齐，830054)

胃癌是一种较常见的腹部肿瘤，源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位，占全部恶性肿瘤的第3 位，占消化道恶性肿瘤的首位［1－2］。晚期胃癌患者姑息性切除手术比较复杂、创伤较大、并发症较多，随着护理模式的不断转变和患者需求的不断提高，术前对患者进行全面护理评估并提供有针对性的护理干预是手术成功的重要组成部分［3－4］。通过评估，根据患者的病情及身体情况制订术中的护理计划及护理措施，提高手术患者的护理质量，减少术中、术后并发症的发生几率，提高患者战胜疾病的信心及配合治疗的能力，从而提高其生活质量促进患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年4月在本院接受治疗的93例晚期胃癌姑息性切除手术患者，均经胃镜、CT、细胞学检查等确诊。纳入标准:①术前胃镜及组织活检证实为胃癌;②术前未经抗肿瘤治疗;③肿瘤分期:均为Ⅲ期(Ⅲa 及Ⅲb);④行姑息性手术者。排除标准:①术前行新辅助化疗、放射性治疗等抗肿瘤治疗者;②患有糖尿病、甲状腺功能充进、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能充进、肾上腺皮质功能减退和其他代谢性疾病者;③无法完成术前主观综合性营养评估(SGA)者。临床表现:上腹疼痛，身体消瘦，泛酸，食欲下降等，部分患者有不全或完全性梗阻，呕血，或黑便等。按照随机数字法分为实验组和对照组，其中实验组47例，对照组46例。实验组男26例，女21例，年龄24～76岁，平均(52.61±8.67)岁。肿瘤分期:均为Ⅲ期，其中Ⅲa 期32例，Ⅲb 期15例。组织学分类:高分化腺癌16例，低分化腺癌13例，乳头状腺癌9例，未分化癌2例，黏液腺癌5例，印戒细胞癌2例。对照组男26例，女20例，年龄25～77岁，平均年龄(52.83±8.72)岁。肿瘤分期:均为Ⅲ期，其中Ⅲa 期31例，Ⅲb 期15例。组织学分类:高分化腺癌15例，低分化腺癌12例，乳头状腺癌10例，未分化癌2例，黏液腺癌5例，印戒细胞癌2例。2组患者在性别、年龄、肿瘤分期、组织学分类等一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规的护理模式。实验组则在对照组的基础上采取针对性的护理模式，方法如下。术前护理评估方法:晚期胃癌患者姑息性切除手术患者择期手术术前1 d，由责任护理评估人员对其进行全面评估，责任人要求为在手术室工作2年以上并掌握各专科手术健康教育内容的护理人员。根据手术通知单去科室查看患者病历、辅助检查及化验报告结果，并向主治医生了解病情，携带病历到患者床前进行术前护理评估，根据患者的病情及身体情况制定针对性的护理措施。评估时间可根据患者的情况而定。术前评估内容及护理干预措施:①社会、心理评估 癌症可以给人以巨大的心理压力，并使患者产生一系列的不良情绪，也可造成在家庭、社会中角色的转变。特别是癌症晚期患者受心理、家庭、社会的影响加重患者的焦虑、恐惧、抑郁、绝望等负面情绪，严重影响患者的康复过程.因此，术前应对患者进行精神疾病、心理状态和应对能力等全方面有效地评估。加强与患者的沟通交流，拉近并建立良好的医患之间的关系，根据患者的自身特点采取相应的交流、疏导方式，耐心讲解相关知识及详细回答患者所提出的疑问，消除患者的焦虑、恐惧、抑郁、绝望等负面情绪，帮助患者主动参加并积极配合治疗，以最好的心理状态接受手术;②压疮评估:Noyton 量表和营养评估表联合使用具有较高的指导价值［5－6］。根据患者的年龄、麻醉方式、体质、手术体位、手术时间、血液循环情况等采用Noyton量表对患者进行评估，如积分＜14 分者应联合营养评估表评估压疮发生的危险指数。根据患者术前的评估压疮的危险指数制定相应的预防措施，选择合适的体位垫，且受力要均匀，对于手术时间较长的患者在不影响手术的情况下，可小范围变动患者的受压位置或对局部定时按摩，以促进血液循环;③营养状况评估:胃癌晚期患者机体长期有效摄入不足，消化、吸收能力也受到不同程度的影响，加之恶性肿瘤本身对患者机体的消耗，从而导致不同程度的营养不良状况。术后患者经胃大部切除、消化道重建、应激反应等因素，导致胃肠功能不能立刻恢复，机体营养不良的情况也会进一步加重，容易发生呼吸机依赖和感染性并发症。因此，晚期胃癌患者姑息性切除手术前应进行营养状况的评估。对严重营养不良及重度贫血的患者，要在手术前应给予静脉高营养及输血，术前给予高热量、高维生素、高蛋白流质食物，必要时给予PTN。对于电解质紊乱的患者，术前要予以纠正，以增强患者的耐受力及免疫力［7－8］;④对幽门梗阻的评估幽门是消化道最狭窄的部位，容易发生梗阻，使胃内容物在胃中大量潴留，从而使胃壁肌层肥厚、胃腔扩大、胃粘膜炎，导致水肿、糜烂的发生。术前除对患者进行纠正脱水及电解质紊乱外，应加强患者的营养，必要时可给予高营养静脉滴注。在此基础上再给予患者等渗盐水洗胃，清除胃内容物，可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善。术后护理:2组患者术后护理工作均由同一科室同一组护理人员护理。

1.3 护理效果标准［6］

有效:患者的手术过程顺利进行，没有出现突发状况，术后没有出现并发症，恢复较好，生活质量显著提高。显效:患者的手术过程顺利进行，没有出现突发状况，手术后出现轻微的并发症，恢复良好，生活质量有一定程度的提高。无效:患者的手术失败，病情呈现加重的趋势，出现严重的并发症，生活质量没有改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差表示，并采用t 检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的护理效果比较

通过术前评估及术中相应的护理措施，实验组47例患者中，有效28例(59.57%)，显效18例(38.30%)，无效仅1例(2.13%)，护理有效率为97.87%。对照组有效20例(43.48%)，显效15例(32.61%)，无效11例(23.91%)，护理有效率为76.09%。实验组显著优于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组患者术后并发症发生率比较

实验组术后胃出血1例(2.13%)，吻合口瘘1例(2.13%)，吻合口梗阻1例(2.13%)，倾倒综合征2例(4.26%)，胃瘫1例(2.13%)，压疮2例(4.26%)，并发症发生率为17.04%。对照组术后胃出血3例(6.52%)，吻合口瘘2例(4.35%)，吻合口梗阻2例(4.35%)，倾倒综合征3例(6.52%)，胃瘫2例(4.35%)，压疮5例(10.87%)，并发症发生率为36.96%。实验组术后并发症发生率显著优于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组患者导管留置时间、下床活动时间及住院治疗时间比较

实验组导管留置时间为(3.05±1.25)d，下床活动时间为(2.36±1.21)d，住院治疗时间为(11.03±2.57)d。对照组导管留置时间为(4.68±1.21)d，下床活动时间为(2.94±1.32)d，住院治疗时间为(16.63±2.82)d。实验组显著优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

晚期胃癌常因局部浸润、淋巴结转移、腹膜播散和远处转移等因素失去根治手术的机会，只能采取姑息性胃切除术。姑息性手术可以减少肿瘤体积，减轻肿瘤负荷，减少肿瘤浸润，有效降低出血、梗阻、疼等肿瘤并发症的发生，从而缓解患者临床症状，改善患者生存质量，延长生存时间［9－10］。然而手术的治疗效果及术后患者的恢复都与护理的质量有着密切的联系，护理也是治疗晚期胃癌患者姑息性切除手术中不可缺少的部分。由于癌症的手术治疗可引起患者严重的生理、心理反应及一些并发症或后遗症的发生，对患者的身体形象、功能产生损害，会给患者及其家属造成巨大的心理压力，致使患者产生焦虑、恐惧、抑郁、绝望等负面情绪，严重影响患者的康复过程［11－12］。术前评估是对患者的判断，是手术前的准备，护理评估是护理程序的关键步骤，贯穿于护理活动的全过程，对保证手术护理安全起着重要的作用［13－14］。因此，术前要对患者进行全面细致的评估，并根据患者不同的年龄、文化层次、病情程度、营养状况、其他脏器功能、心理状态及生化指标，从评估结果引出护理诊断，发现护理问题。采取有针对性的护理及教育模式，使患者更多的了解姑息性切除手术的知识及其治疗方法，消除患者的焦虑、恐惧、抑郁、绝望等负面情绪，帮助患者主动参加并积极配合治疗，以最好的心理状态接受手术［15－17］。

护理评估能力标准要求护理评估不只是收集患者相关资料，分析患者的客观资料更为重。术前评估对保证手术护理安全起着重要的作用，术前正确评估患者，能够及时发现护理中的问题，根据患者的综合情况制订出相应的针对性护理措施，从而提高护理效果［18－20］。本次研究结果显示，通过术前评估及术中采取相应的护理措施，实验组护理有效率显著优于对照组。全面、及时、准确、客观的护理评估能为手术前评估提供了评价依据，保证了护理评估水平。通过评估所得的客观指标，对手术前的患者进行筛选，对于不达标的患者可延后手术时间，采取相应措施，以降低术中风险。有效地减少了并发症的发生，提高了患者及家属的满意度，促进患者的预后［21－23］。本次研究结果显示，实验组术后并发症发生率显著优于对照组。2组患者导管留置时间、下床活动时间及住院治疗时间比较，实验组导管留置时间、下床活动时间、住院治疗时间显著优于对照组。

综上所述，术前评估具有科学性、整体性、预见性及实效性，综合分析患者的自身情况，并采取相应的针对措施，可有效降低并发症的发生率，提高护理效果及患者的预后。

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