1例心肺复苏后患者拔除临时起搏器并发心包填塞的抢救和护理

戴维思，王 琳

(南京医科大学第一附属医院 心血管内科4 病区，江苏 南京，210029)

室颤患者电复律后，会出现窦性停搏、心室自主心律等现象，单纯血管活性药物很难恢复窦性心律，有效血流灌注不能恢复［1］。安装心脏临时起搏器能保障电复律成功后血流灌注的稳定并预防胺碘酮等抗心律失常药物使用时发生心动过缓的副作用。急性心包压塞是由于冠状动脉破裂、心肌穿孔等原因造成心包腔内积液，心脏收缩舒张功能严重受阻，心排血量急剧下降导致急性循环衰竭、休克甚至死亡的急症［2］。本科于2015年1月14 日收治了1例心房颤动并发阿斯综合征、室颤复苏成功后植入临时起搏器的患者，因拔除临时起搏器后并发心包填塞，经过积极的抢救和护理，患者好转出院，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女，59岁，入院1 周前因“心慌不适，晕厥1 次”于当地医院就诊，查心电图示“心房颤动、房速伴完全性左束支传导阻滞”，心室率约150 次/min，予西地兰0.2 mg 及胺碘酮150 mg 静脉推注过程中心室率降至20～30 次/min，后发生室颤，随之出现意识丧失，经胸外心脏按压、电除颤后意识恢复，心电监护示房颤、房速伴频发室早，行冠脉造影(未见异常)及临时起搏器置入术后于2015年1月14 日转至本院。入院查体:体温36.3 ℃，脉搏90 次/min(起搏频率)，呼吸18 次/min，血压126/82 mmHg，双肺呼吸音轻，无干湿罗音。心前区闻及3/6 级收缩期杂音，双下肢不肿。既往有“慢性肾炎”及“高血压”病史4年。入院心电图示:起搏心律，频率为90 次/min。γ－ 谷氨酰 转肽酶94.3 U/L，碱性磷酸酶133.2 U/L，肌酸激酶273U/L，血钾4.5mmol/L。给予抗感染、抗凝、补钾、预防恶性心律失常等治疗。入院后起搏频率调至103 次/min 行超速抑制，心电监护仍示频发室性早搏，遵医嘱予利多卡因1 mg/min 静脉泵入，早搏次数不见减少，又将利多卡因调至2 mg/min，早搏消失，并逐渐下调起搏频率70 次/min。患者于1月21 日21∶ 00拔除临时起搏器，当时患者无不适主诉，心率70 次/min，窦性心律，血压105/60 mmHg，40 min后护士床边监测血压时发现血压下降至60/40 mmHg，心率50 次/min，窦性心动过缓，同时出现呕吐伴大汗、面色苍白等休克表现，立即予多巴胺升压、胃复安止吐，床旁心脏彩超示心包填塞，立即予心包穿刺术并留置导管，抽取150 mL 暗红色不凝血，自体回输后并给予快速补液，2 h 后患者血压回升至110/65 mmHg，心率90 次/min，心脏彩超示心包积液明显减少。后给予输血、抗感染、心包引流液自体回输等治疗，同时做好心包引流管、输血等的护理并密切观察病情变化，2 d 后心脏彩超示少量心包积液，予拔除心包引流管，患者于5 d 后出院。

2 护 理

2.1 急救护理

2.1.1 建立2 条静脉输液通路:高流量吸氧、快速输液及使用多巴胺升压的基础上，抽血进行交叉实验，准备输血，维持有效的血容量和水电解质酸碱平衡;同时协助医生行床边心包穿刺引流和自体血液回输，心包穿刺引流是缓解心脏压塞的首选方法［3］。一旦确诊心包填塞，应立即行心包穿刺引流术，迅速降低心包腔内的压力，缓解心包填塞的症状。

2.1.2 心包穿刺术的护理:术中嘱患者勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任何不适应立即告诉医护人员，严格无菌操作，抽吸过程中随时夹闭管道，防止空气进入心包腔;抽液要缓慢，每次抽液量不超过1 L，以防急性右室扩张，一般第1 次抽液量不超过200～300 mL［4］，若抽出新鲜血，立即停止抽吸，密切观察有无心包填塞的症状;记录抽液量、性质。密切观察患者的反应和主诉如面色、呼吸、血压、脉搏、心电等的变化，如有异常，及时协助医生处理。该患者床边超声心动图确诊心包填塞后，医护人员立即予心包穿刺术解除其心脏压力，抽取150 mL 暗红色不凝血并回输，随后患者症状改善，血压较前平稳，并放置心包引流管间断抽吸。

2.2 病情观察

拔管后密切观察患者生命体征，重视患者的主诉，如发现患者出现呼吸困难、血压降低和休克的表现如心慌、冷汗、烦躁、焦虑不安甚至表情淡漠、意识模糊并伴有颈静脉怒张、奇脉等体征时应警惕心包填塞的发生。超声心动图是诊断心包积液的最常用而可靠的方法之一，同时也能提供心脏压塞的线索［5］。该患者在拔除临时起搏器后，出现了明显的血压下降，为60/40 mmHg，伴大汗、面色苍白，查体示心音遥远，颈静脉怒张，心率50 次/min，予急查血常规，示红细胞计数3.47 ×109/L，血红蛋白98 g/L，血小板计数93 ×109/L。此时护理人员及时发现生命体征的变化，并汇报医生立即进行床边超声心动图以明确诊断，同时配合抢救，为患者病情的救治争取了时间。

2.3 自体血回输的护理

将心包穿刺抽出的血液经自体回输体内，既安全又不需做交叉配血，可以赢得宝贵的抢救时间［6］。该患者心包穿刺出不凝血后随即进行自体血回输，回输过程中严格无菌操作，以免抽出液污染，并根据病情调节回输血液速度，先慢后快，保证血液回输顺利进行。维持正常血压的低水平，可避免血压过高而引起心腔内压增高以及已凝血的心脏破口再次出血，预防心包填塞的加重［7］，及时观察抽出液的色、质、量以及回输的量，密切观察生命体征，记录回输血后各种不良反应。该患者经心包穿刺反复间断抽取心包内出血，5 h 共引流并回输1350 mL，并输注红细胞悬液1.5 U、冷沉淀9 U、血小板1 U、血浆340 mL，床边超声心动图示心包积液明显减少，血压稳定在(130～140)/(70～85)mmHg，心率稳定在65～85 次/min，未出现心慌、胸闷等不适主诉，避免了开胸手术。

2.4 留置心包引流管的护理

该患者采用留置中心静脉导管进行引流，其优点是安全可靠、操作简便灵活，引流管可缓慢持续引流，因引流管较细、较软，不会损伤心肌，可最大限度排尽积液［8］，且无需反复多次穿刺引起患者痛苦及并发症，并可进行心包冲洗、减少心包粘连［9］。加强局部皮肤护理，消毒皮肤时动作轻柔，防止管道脱落，保持置管周围皮肤清洁;每天在无菌操作下更换穿刺处敷料，保持敷料干燥;如有发热、穿刺局部皮肤红肿、疼痛等感染症状时，加强换药次数，严格无菌操作，使用抗生素;每次抽吸心包内积血后，要夹闭并妥善固定于胸壁，防止滑脱，保持管道通畅，防止受压、扭曲、打折，翻身时正确安置患者体位;准确记录引流液的量、颜色及性质，判断有无继续出血，并定时抽血了解血红蛋白数值的变化，若出血量多且持续出血，要立即通知医生紧急处理;班班交接，内容详细记录于置管护理记录单。心包导管留置到患者胸闷等症状消失、血压稳定、超声心动图检查证实无心包积液即可拔除［10］。引流管拔出后，根据患者情况指导患者尽早下床活动以防肺不张。饮食上指导患者多进食清淡、易消化的高蛋白、高热量饮食;保持大便通畅［11］。

2.5 心理护理

心脏压塞患者由于发病突然、病情发展迅速，并出现相应的临床症状，易产生紧张、恐惧心理，医护人员在进行护理抢救时应忙而不乱、井井有条［12］。加上该患者是室颤复苏后患者，再次的病情变化会加重其恐惧心理而不利于病情控制。因此，在进行护理抢救时，护理人员应多用安慰和鼓励性语言，关心体贴患者，重视患者主诉，并帮其解决护理问题，消除患者恐惧感，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时要尊重患者和家属的知情权，及时告知治疗中出现的病情变化。抢救中护士沉着、冷静，给患者以信心支持，告知注意事项及良好的转归，可稳定患者的情绪，使其感到安全、可信赖进而积极配合治疗。

3 讨论

急性心脏压塞是心脏病介入性诊断和治疗最严重的并发症之一，以前报道冠状动脉穿孔是常见的原因，但是最近报道临时起搏电极导管也可导致右心室穿孔引起心脏压塞［13］。对于一些长时间植入临时起搏器的患者，起搏电极容易与损伤心肌发生炎性粘连，拔出起搏电极时便容易发生心脏穿孔从而导致心包填塞［14］。临时起搏导线为双极导线，较硬，电极置入部位通常为右室心尖部。正常情况下，右心室壁厚度仅3～4 mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位［15］。该患者由外地转入本院，路途较长、途中颠簸，可能在当时已经发生心脏穿孔，但没有拔出起搏电极时不会出现症状，所以在拔除临时起搏器前，护理人员也应当进行评估，医生选择晚间拔除临时起搏器，这个时间段人力较白天匮乏，具有潜在的风险;并且拔除起搏电极前，应常规备好静脉通路、中心静脉穿刺包及抢救车等，拔除前应再次检测起搏器功能，最好能在导管室X 线透视下拔除，严密观察患者生命体征变化;若起搏功能欠佳或操作者手感有阻力，应暂停操作，按急性心包填塞抢救及开胸手术准备，待各科人员、仪器设备、药品物品、配血、静脉通道均准备好后，再行拔除更为安全;术中操作者动作要娴熟、规范、轻柔，患者在手术过程中出现任何不适如胸痛、恶心、烦躁等，都应引起医护人员高度重视，必要时应及时终止手术，密切观察，寻找可能的原因;术后应缩短生命体征监测的周期，除拔除后立即测量血压、心率，还应每隔30 min 监测1 次，维持至2 h，以早期识别并正确诊断急性心包填塞。

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