腰椎后路减压、钉棒系统内固定术治疗退行性腰椎滑脱症临床效果研究

张忠平

如皋市中医医院，江苏如皋 226500

腰椎滑脱属于临床一类常见病， 是指腰椎相邻的两个椎体出现相对滑移。 主要症状包含腰背部疼痛以及下肢神经根压迫痛等， 疼痛常常和过度活动以及运动相关。 依据病因划分成医源性、病理性、外伤性、退行性、椎弓峡部裂性以及椎弓发育不良造成的腰椎滑脱，其中退行性腰椎滑脱症（degenarative spondylolisthesis，DS）最为常见。 DS 一旦发生会给患者日常生活造成严重影响，使其活动能力大大降低。 多数患者经过非手术治疗能获取良好疗效， 但仍有高达20%左右患者开展非手术治疗无法起效，需接受手术治疗[1-2]。 近年来，伴随医学技术不断进步，有关DS 的治疗方法也在相应增多，不同医师对手术方式选择有着不同看法。 目前，腰椎后路减压及钉棒系统内固定开始被逐渐应用到DS治疗中，且取得了确切效果[3-4]。 为此，该文就2015 年1月—2018 年12 月该院收治的DS 患者共68 例开展研究，分析腰椎后路减压及钉棒系统内固定对该类患者的疗效，给临床提供一定的指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的DS 患者共68 例为研究对象，包含男性 35 例，女性 33 例；年龄 45～70 岁，平均（58.25±10.36）岁；病程 1～18 年，平均（10.65±1.32）年；Meyerding 分级：40 例为 I 度，27 例为 II 度，1 例为 III度。 该研究得到院内医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均存在程度不一腰痛与酸胀下坠感，伴随典型神经性间歇跛行症状， 同时结合X 线以及MRI 等影像学检查确诊； ②经过严格的保守治疗未起效；③无手术禁忌证；④有完整的临床资料；⑤均取得患者和其家属知情同意。

排除标准：①肝肾心等重要脏器存在严重疾病者；②依从性不佳者； ③存在腰椎管狭窄或者腰椎间盘突出者；④拒绝或者中途退出该次研究者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前对患者开展全面评估， 给其详细说明病情和手术步骤以及并发症等， 所有患者采取全身麻醉，同时备好自体血回输机。 麻醉后采用俯卧位，俯卧在体位架上，常规消毒术野，并铺上无菌巾。 将患者胸前和耻骨联合位置垫高，促使腹部处在悬空状态，将病变节段作为中心做后正中切口， 长度7 cm 左右。①定位和钉棒置入： 于C 型臂X 线机指引下开展准确定位，行扩孔处理后依据Weinstein 法于滑脱椎和下邻椎体两侧进针，将适当长度和直径椎弓根螺钉旋入。 ②后路减压：采取不同减压方法，结合腰椎滑脱的具体程度，予以椎板开窗与全椎板减压，去除部分黄韧带以及内聚小关节，进一步将侧隐窝扩大，确保受压迫神经根可彻底松开， 进而解除部分病理改变， 例如椎管狭窄等，将神经系统病变症状消除。 ③复位：妥善安装好连接棒， 在滑脱部位椎体和上下椎体分别将椎弓根螺钉置入，确保置入深度足够，采取钉棒系统，促使滑脱椎体逐渐复位，结合患者的神经根张力略做调整。 ④骨融合植入加压：尽可能将椎间盘组织清除干净，对椎间隙开展冲洗，于椎间植入人工椎间融合器，放入Cage 内置物，以防自身位移，发挥加强固定作用。 后通过钉棒系统开展加压。

1.2.2 术后处理 术后需留置引流管48～72 h，同时应用抗生素3～5 d，常规应用下肢静脉泵，等到患者麻醉清醒后可开展下肢功能训练， 以防出现神经根黏连和深静脉血栓。 至术后3～4 周，能于支具保护下缓慢下床活动，同时适当对腰背肌开展功能训练。

1.2.3 复查 所有患者均于出院之后1 个月回院复诊，未观察到异常后应在3 个月时再回院拍片复查， 后定期开展复查。

1.3 观察指标

手术情况：包含手术时间、术中出血量、住院时间和切口愈合情况等。

疼痛：分别在术前与术后3、6 及12 个月通过疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]对患者腰背部疼痛及下肢的放射性疼痛开展评估， 总分在0～10分，分数越高，代表疼痛感越明显。

Oswestry 功能障碍指数 （oswestry disability index，ODI）[6]： 分别在术前与术后 3、6 及 12 个月对患者开展ODI 评估，内容涉及到疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动以及旅行共10 个维度，各维度分别在0~5 分，分数越高，代表功能障碍越严重。

滑脱角以及无痛步行距离： 分别在术前与术后3、6、12 个月对患者开展影像学检查， 测量其滑脱角改变情况，同时计算出无痛步行距离。

康复优良率： 分别在术后 3、6、12 个月选择改良Macnab 标准[7]对患者康复效果开展评估，优：各项症状全部消失，恢复到原本工作及生活。 良：存在轻度的活动受限，但未影响到正常工作及生活。 可：症状有一定减轻，存在活动受限，已经影响到正常工作及生活。 差：治疗后无任何改善或者加重。 统计两组优良例数占比。

手术满意度： 采用该院自制满意度调查表评估两组对手术效果的主观满意度， 包含术后疼痛度以及康复效果等项目，满分为 100 分，＞90 分：满意；80～90 分：一般；＜80 分：不满意，对总满意度进行统计。总满意度=（满意例数+一般例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，进行 F 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

所有患者均顺利结束手术，手术时间98～148 min，平均（124.56±10.35）min；术中出血量 210～485 mL，平均（315.25±56.32）mL； 住院时间 10～15 d， 平均 （12.68±1.32）d，切口均呈现一期愈合。

2.2 术前术后患者的VAS 及ODI 评分对比

术后3、6 以及12 个月，患者的腰背部疼痛、下肢放射性疼痛以及ODI 评分和术前相比有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 术前术后患者的 VAS 及 ODI 评分对比[（），分]

表1 术前术后患者的 VAS 及 ODI 评分对比[（），分]

注：和术前对比，*P＜0.05

时间 腰背部疼痛评分 下肢放射性疼痛评分 ODI 评分术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月F 值P 值6.48±1.98（3.95±1.42）*（2.78±0.68）*（2.05±0.54）*153.22 0.001 6.85±2.14（2.35±0.46）*（1.58±0.40）*（1.26±0.32）*364.00 0.001 40.35±5.38（22.36±7.62）*（18.14±5.35）*（14.02±4.38）*271.45 0.001

2.3 术前术后患者的滑脱角以及无痛步行距离对比

术后3、6、12 个月，患者的滑脱角和术前相比有明显减小，同时无痛步行距离和术前相比有明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 前术后患者的滑脱角以及无痛步行距离对比（）

表2 前术后患者的滑脱角以及无痛步行距离对比（）

时间 滑脱角（°） 无痛步行距离（m）术前术后3 个月术后6 个月术后12 个月F 值P 值6.50±1.22 2.60±0.65 2.68±0.74 2.70±0.72 337.00 0.001 202.14±50.38 2 005.26±110.38 2 010.35±108.46 2 028.46±124.52 5 320.94 0.001

2.4 术后不同时间的患者康复优良率对比

术后3、6、12 个月， 患者的康复优良率不断升高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 术后不同时间患者的康复优良率对比

2.5 手术满意度

68 例患者中 40 例对手术效果表示满意，占58.82%（40/68）；23 例对手术效果表示一般， 占 33.82%（23/68）；5 例对手术效果表示不满意，占 7.35%（5/68），总满意度为92.65%（63/68）。

3 讨论

DS 在临床十分常见，据有关资料显示[8]，DS 在超过50 岁中老年群体中较为多见，高达66%是单节段、34%是多节段，其中单节段多为前滑脱，常见于女性腰部4/5 节段，后滑脱多见于男性。伴随老龄化程度不断加剧，DS 发病率也在相应升高。 较多患者发病初期无明显症状，及时就诊后症状基本能够缓解，但有部分患者开展保守治疗效果欠佳，仍应予以手术治疗。 当前，DS 病因仍未完全明确，主要分成先天性与获得性两类。 伴随年龄增加，滑脱不断加重，腰椎管明显狭窄，脊神经压迫症状不断加重，严重者可丧失生活自理能力。 若保守治疗未起效需及时开展手术， 以防影响到患者的生存质量，导致严重的不良后果[9-10]。

DS 患者椎间盘出现变形， 会进一步导致椎间韧带松弛，还可能是峡部腰椎滑脱或崩裂，进而引发腰椎不稳定。 腰椎不稳定使得周围组织变化的椎体间生成剪切以及挤压作用，引发椎管狭窄，压迫到椎管内神经。开展手术治疗的原则为[11-12]：①彻底减压椎管与神经管，这是确保手术效果一个关键性步骤。 ②复位滑脱椎体同时开展固定。 ③植骨融合，重建脊柱长久稳定。 腰椎滑脱手术中植骨融合属于最关键性的步骤之一，能使脊柱获取长久稳定，也是手术治疗最终目标。 通过钉棒系统能提供椎体术后即刻的复位固定， 但仅能起到暂时性作用， 若想达到椎间长久固定需要依赖植骨融合。 不管何种脊柱固定器械均无法代替植骨融合术，无植骨融合， 经内固定器械开展复位内固定终究将会失败。 该次研究发现，术后3、6 以及12 个月，患者的腰背部疼痛、 下肢放射性疼痛以及ODI 评分较术前明显降低，滑脱角较术前明显减小，同时无痛步行距离较术前明显增加，术后3、6 以及12 个月患者的康复优良率不断升高，患者对手术效果的满意度为92.65%，说明手术取得了良好疗效果。 考虑原因可能是该文采取腰椎后路减压、钉棒系统内固定相结合的手术方法，其中彻底减压是手术成功的首要关键步骤， 减压保护神经能为患者后期恢复带来更多可能。 若想重建脊柱稳定性，还需于彻底减压前提下确保滑脱椎体复位和固定， 这同样也是手术成功的关键[13-14]。 经钉棒内固定能发挥对腰椎体间牵拉、加压以及撑开等作用，给腰椎治疗起到矫正及固定效果。 术后维持固定位置，能使腰椎生长维持在正常状态，有助于患者长期恢复[15-16]。 术前需充分掌握患者的影像学表现，以防植钉时穿破椎弓根，引发神经损伤等并发症， 复位时应注意防止滑椎椎弓根螺钉出现松动脱出。 椎体间融合能为脊柱提供支撑作用，避免椎弓根螺钉出现松动或者断裂等情况[17-18]。 此外，笔者认为术后功能康复同样十分重要， 能增加脊柱稳定性，最大程度促进腰部功能恢复，巩固患者疗效。 经功能锻炼能使紊乱脊柱力学结构获得恢复和平衡， 促使脊柱生理功能恢复，有助于局部的血液循环，避免腰背肌萎缩，增强腰部活动度与腰肌肌力，主要方法包含增强腹部肌肉屈曲锻炼与增强背部肌肉伸展锻炼两类，应同时开展两种方法。 过早或者过迟、不正确康复锻炼均会导致手术失败或影响术后效果。 功能锻炼重要性不低于手术，经常被忽视，需要引起高度重视。 该次研究中患者真实的运动依从性高低较难开展考量是不足和遗憾之处。

综上所述， 腰椎后路减压及钉棒系统内固定对DS疗效确切，能减轻其疼痛程度，改善其腰椎功能，增加其无痛步行距离，促进其康复，患者满意度较高，值得采用。