改良式减张美容缝合术治疗面部皮肤软组织挫裂伤的效果

王 金，汤志水，黄 铜，徐 瑞，吴艳萍，黄立军，梁 莉，陈俊峰，郭 涛

（1.宁夏医科大学总医院激光科，银川750004；2.西安交通大学第一附属医院，西安710061）

面部为外露部位，日常活动中易遭受各种伤害。瘢痕是人体创伤修复过程中必然的产物，皮肤损伤累及真皮深层将会留下瘢痕替代失活和丢失的正常组织的细胞外基质[1]，可引起外观不良、功能障碍、痒痛难忍、毁容、致残、继发组织畸形和癌变，部分患者需要后期修复瘢痕治疗，增加了患者的痛苦和经济负担。急诊治疗以抢救生命为主，只重视伤口的封闭和愈合，而忽视了后期愈后的美观效果，从而错失修复皮肤功能和外观的最佳时机，对患者的容貌和功能产生不良影响。随着人们美容意识的提升，本研究面部皮肤软组织急诊外伤患者运用改良式减张美容缝合术极大地改善了创伤后瘢痕的外观，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2018年1月至2019年11月宁夏医科大学总医院253例面部皮肤软组织挫裂伤患者临床资料，其中采用改良式减张美容缝合术（观察组）治疗的133例，采用传统清创缝合术（对照组）治疗的120例。两组患者的性别、年龄、受伤时间、伤口大小等一般临床资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均术前拍照、签署治疗同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：单纯的面部皮肤软组织挫裂伤，生命体征平稳，有急诊清创缝合指征者。排除标准：1）受伤时间超过12 h；有窒息、重要器官损伤、多发伤、骨折、休克、危及生命体征等严重损伤；2）合并恶性肿瘤、糖尿病、高血压等影响创面愈合的原发疾病；近期内使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂者；3）不能配合治疗和随访者；4）治疗随访期间同时采用了其他预防瘢痕的方法；5）对治疗有过高期望值者；6）瘢痕体质或有相应家族史；7）有血管、神经、韧带等重要组织损伤或有组织缺失需转移皮瓣、植皮者；8）被动物咬伤者。

1.3 治疗方法

用生理盐水清洁患者面部、伤口周围的血痂和异物。常规消毒铺巾，1.0%利多卡因局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，探查创面，使用双氧水及生理盐水反复冲洗，彻底清除坏死失活组织、去除异物、充分止血。对照组患者采用传统清创缝合术，采用普通丝线全层间断缝合关闭创面；观察组采用改良式减张美容缝合术，修整创缘使伤口断面呈楔形，皮下用可吸收缝合线充分减张闭合伤口，由一侧皮下深部进针、针在真皮层穿行、真皮与皮下脂肪交界处出针（深入浅出），再由对侧真皮与皮下脂肪交界处进针、针在真皮层穿行、深部出针（浅入深出），线结打在深部。针距以皮肤达到良好对合、不遗留死腔、创缘轻度外翻为准。表皮用6-0、7-0美容尼龙线缝合，边距及针距分别控制在1～2 mm和3～4 mm，表皮对合良好、打结松紧适度。

1.4 切口愈合效果[2]

切口愈合良好，无并发症为甲级；切口愈合部位出现红肿或硬节等炎性反应，未发生化脓为乙级；切口愈合部位并发感染、化脓、裂开为丙级。

1.5 疗效判断

两组患者术后6 d拆线观察近期愈合情况。术后6个月随访采用温哥华评分量表（vancouver scar scale，VSS）[3]总分值评价远期瘢痕增生情况。1）色泽（M）：与正常皮肤近似为0分，较浅为1分，混合色泽为2分，较深为3分；2）厚度（H）：正常为0分，＜1 mm为1分，1～2 mm为2分，2～4 mm为3分，＞4 mm为4分；3）血管（V）：瘢痕红润程度与正常皮肤近似为0分，肤色偏粉红为1分，肤色偏红为2分，肤色呈紫色为3分；4）柔软度（P）：正常为0分，柔软（最小压力能使皮肤变形）为1分，柔顺（在压力下能变形）为2分，质硬（呈块状不能变形，有对抗阻力）为3分，弯曲（呈绳状，伸展时会退缩）为4分，挛缩（永久性缩短导致残疾与畸形）为5分。VSS总分15分，评分越高提示瘢痕越严重。术后6个月随访，通过调查问卷的形式统计患者对术后瘢痕的满意率[4]，依次为非常满意、满意、可以接受、不满意，满意率=（非常满意+满意）例数/治疗总例数×100%。

1.6 统计学方法

用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术愈合情况比较

观察组患者术后6 d拆线时甲级愈合率高于对照组（P＜0.05），见表2。观察组采用改良式减张美容缝合术，近期创面愈合良好，远期瘢痕微小，患者满意度高，见图1。

表2 两组患者术后6 d拆线时伤口愈合情况比较［例（%）］

图1 改良式减张美容缝合术治疗面部皮肤软组织挫裂伤

2.2 两组患者术后6个月VSS评分比较

观察组患者色泽、厚度、血管、柔软度各分值均低于对照组（P均＜0.05），观察组VSS总分为（5.27±1.11），对照组为（7.73±1.73）分，观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后6个月VSS评分比较（±s，分）

表3 两组患者术后6个月VSS评分比较（±s，分）

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2.3 两组患者术后6个月瘢痕满意率比较

观察组患者的总满意率（88.72%）高于对照组（71.67%）（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后6个月瘢痕满意率比较［例（%）］

3 讨论

面部外观对整体形象影响较大，且有眉、眼、耳、鼻、唇等重要器官，故处理面部皮肤软组织外伤应达到以下要求。1）无菌性原则：创面愈合需经历凝血期、炎症期、增殖期、重塑期4个阶段。急性炎症持续存在是瘢痕形成的重要原因[5]，挫裂伤创面往往有红肿、血痂、创缘不整齐、灰尘、异物[6]等，缝合前反复冲洗、彻底清除坏死失活组织、去除异物，严格进行无菌性操作。2）无创性原则：选用精细器械，操作过程中要手法轻柔、动作标准熟练，尽量避免对组织造成不必要的损失。3）探查伤情，需明确有无重要的血管、神经、腱膜、骨骼等损伤，有无组织缺损、异物残留、活动性出血、周围组织的挫伤程度等情况。4）在局麻药中加入1∶100 000的盐酸肾上腺素以减少渗血。5）无死腔：创缘对合良好、不遗留死腔，充分止血，避免感染和血肿。6）术后尽早拆线：适当升压包扎，局部保持清洁、制动；24 h内常规注射破伤风抗毒素；定期换药、6 d拆线；拆线后进行健康宣教，加强护理。7）确保创面Ⅰ期愈合，更要注重远期瘢痕外观：急诊外伤术后瘢痕愈合的外观对医生和患者都有重要意义，据调查[7]85%的患者会担心急诊外伤术后遗留瘢痕。随着医学技术的发展和人们生活水平的提高，对临床工作提出了更高、更多的要求，患者对急诊外伤术后的愈合不仅停留在伤口的愈合上，而且对美观和功能提出了更加精细、微创和美化的要求。

采用传统的缝合方法，减张效果欠佳、术后瘢痕明显，甚至出现蜈蚣脚[8-9]，导致患者的伤口虽然Ⅰ期愈合，但留下了病理性瘢痕，甚至需要Ⅱ期整形修复瘢痕组织，增加了患者的痛苦。早期干预、防优于治已达成共识[10]，优良的缝合直接影响术后的修复效果，故瘢痕的预防应始于创面愈合阶段。改良式减张美容缝合术有明显优势。1）充分减张[11]：伤口局部皮肤组织张力是促进瘢痕增生的重要因素，皮肤的张力主要在真皮层，伤口在愈合后因持续张力作用被隐性拉裂会激发胶原组织增生形成宽于原伤口的瘢痕。改良式减张美容缝合术修剪创缘使伤口断面呈楔形，减少脂肪占位性病变；皮下缝合是关键，缝合针在真皮层远距离潜行的运针轨迹以达到充分减张的效果；皮下可吸收线组织反应小，维持张力的时间相对比较长，最终被彻底水解吸收；皮下缝合完毕后，要达到无张力对合、表皮充分向上翘起、创缘轻度外翻，随时间后移而逐渐平整以缓解后期瘢痕变宽。2）对术区血液循环影响小：因缝线间组织受到缝线压迫处于缺血状态，可致愈合不良，故运针时减张的着力点大范围向外，使对颌面血流循环影响减少。3）解剖层次复位、在深部进行打结：一侧深入浅出、对侧浅入深出，在深部打结，降低了线结外露机会；两侧进针、出针组织层次对位准确，达到解剖复位，保持了组织的自然特性。4）愈合快，尽早拆线：术后5～6 d拆线，尽早拆线可减少皮肤瘢痕增生甚至比线的粗细影响更大。5）无针眼瘢痕：表皮用6-0、7-0美容尼龙线缝合，针距边距小、对合良好、打结松紧适度，愈合无针眼瘢痕，切口周围无蜈蚣脚样瘢痕。本研究发现，观察组患者的VSS总分低于对照组的VSS总分；观察组的满意率为88.72%，高于对照组，这与刘宗辉等[12]、卢新丰等[13]、曾诏群等[14]的研究结果一致。

本研究同时发现术后改良式减张美容缝合术的甲级愈合率高于传统清创缝合术，可能原因：传统缝合方法会出现缝合线对皮肤组织不同程度的压迫和切割、皮下组织小腔隙、淤血等情况而影响切口的愈合。而改良式减张美容缝合逐层组织紧密对合、彻底消除死腔；充分减张后对合面血液循环好；皮下缝合完毕后线结打在深处、切缘下真皮层没有缝线，避免异物对表皮、真皮的持续刺激；皮下新型可吸收线[15]为蛋白水解酶型、生物相容性好、排异反应小，同时有三氯生抗菌涂层可减少炎性反应，术后14 d时可留有原始张力的75%，在体内56～70 d完全代谢吸收；表皮层用单股细的尼龙线缝合后对合整齐、组织反应小；术后美观的缝合伤口消除了患者的担忧和焦虑情绪，亦有助于提高切口甲级愈合率。

综上所述，改良式减张美容缝合治疗处理面部皮肤软组织挫裂伤，不但可以使伤口尽早愈合，且远期瘢痕微小、美观平整，达到美观和功能的双重修复标准、患者满意度高，值得临床应用推广。