艾灸联合个案管理延缓慢性肾脏病3～4期进展的效果

俞 洁，李 芳，顾海红，陈 琳，毛艳玲

（上海健康医学院附属嘉定区中心医院肾脏内科，上海201899）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的疾病之一，其特点是发病率高、进展快，且一旦病情进入终末期将对患者及其家庭造成严重的负担[1]。CKD 3期患者会有明显乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、代谢性酸中毒等症状，进入4期后上述症状则会进一步加重，同时还可能出现高血压、心衰、严重高钾血症、中枢神经系统障碍等并发症，甚至威胁生命安全[2-3]。因此，积极、有效地控制CKD 3～4期患者病情进展具有重要的临床意义。个案管理是以个案为中心，以整合和提供服务为重点，提升患者满意度和临床治疗水平为目的的一种个案管理模式，该模式在满足CKD患者信息获取、心理支持及长期连续病情管理需求等方面具有明显的优越性[4]。有研究[5]发现，艾灸刺激CKD患者相应穴位可补益肾气、延缓衰老、改善肾脏功能。本研究旨在探讨艾灸联合个案管理在延缓CKD 3~4期患者病情进展中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取上海健康医学院附属嘉定区中心医院2019年1月至2020年4月收治的120例CKD 3～4期患者为研究对象。纳入标准：西医诊断符合CKD诊断标准[6]，中医参照《中药新药临床研究指导原则》[7]慢性肾衰竭部分确诊，CKD分期3～4期，年龄＞18岁，未合并急性肾损伤，沟通交流能力正常。研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。排除标准：合并心、脑、肺、肝及造血系统等严重并发症者，合并恶性肿瘤、结核病及其他急性感染者，智力障碍，精神疾病，艾灸禁忌证，相关部位有严重皮肤破损或皮肤病者，妊娠、哺乳或近期准备孕育者，正在参与其他临床实验者。采用随机数表法将患者分为A、B和C组，每组40例。三组患者性别、年龄、CKD分期及文化程度等临床资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者临床资料情况

1.2 方法

A组患者均进行CKD相关的常规干预，包括入院宣教，住院期间基础及专科治疗，出院时宣教。

B组采用个案管理模式干预。具体如下：1）成立个案管理团队，其成员由10年以上肾脏病工作经验的专科护士、医生、营养师、社工、心理科医生共同组成，护士为主心骨，负责各级人员的联络，整理相关干预资料，编写和完善各类表格，保证工作流程的正常运行；2）筛选患者，建立档案：收集入选患者基本资料，包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、联系方式、原发病、既往史、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血磷、血钾、24 h尿蛋白等资料信息；3）确认患者，签署CKD个案管理知情同意书；4）信息评估：对收集的患者基本信息、疾病信息、一般情况、营养评估、主要治疗情况、主要实验室检查等资料进行评估，为下一部计划提供科学依据；5）计划与实施：个案管理团队与患者及家属一起对获得的信息进行综合分析，提出一套切实可行、个体化的综合性计划，共同设定预期完成的时间及质量标准。实施内容包括个体化的营养治疗方案、药物治疗、心理辅导、知识宣教、康复指导等，实施形式可包括面对面、集体式课堂、肾友会、电话随访、家访、微信等多种方式；6）结果评价：观察与患者共同制订的计划、设定目标的完成情况，疾病发展情况，以及患者在此过程中发生的特殊情况的原因，以此修改已定的计划，制订新的计划，如此循环反复，保证个案管理方式的合理有效。CKD患者3个月门诊随访实验室检查1次，以利于疾病跟踪及干预治疗方案的调整。干预管理过程中，当患者出现不适时，及时联系门诊就诊或预约住院床位，对患者进行全程跟踪管理。

C组在个案管理模式基础上给予艾灸疗法干预，采用大力神雀啄灸（生物信息反馈红外治疗仪），取穴肾俞、足三里，施灸时取舒适体位，根据患者耐受情况，每穴每灸30 min，以患者感温热而无灼痛为宜，1次/d，5 d为1个疗程，共4个疗程。操作期间多与患者交流，密切观察患者反应，及时询问患者感受，若有不适立即停止。

1.3 观察指标

自我管理能力：采用自我能力实施量表（exercise of self-care agency，ESCA）[8]对三组患者干预前后自我管理能力进行评价，ESCA量表包括自我概念（9个条目）、健康知识水平（14个条目）、自我责任感（8个条目）及自我管理技能（12个条目），采用5级评分法，得分越高表示患者自我管理能力越强。生化指标：包括干预前后患者Hb、SCr、血磷、血钾、24 h尿蛋白定量（urine protein quantification 24 hours，24 h Upro）变化情况，Hb采用氰化高铁法检测；SCr采用ES-200型全自动生化分析仪（南京颐兰贝生物）检测；血磷采用磷钼酸法检测；血钾采用火焰光度法检测；24 h Upro采用放射免疫法检测。患者满意度及出院6个月内再入院率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，ESCA评分、Hb、SCr、血磷、血钾、24 h Upro等计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组干预前后比较采用配对t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检测，满意度及再入院率等计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者干预前后ESCA评分比较

干预前，三组患者自我概念、健康知识水平、自我责任感及自我管理技能评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）；干预后，A组自我概念、健康知识水平、自我责任感及自我管理技能评分差异均无统计学意义（P均＞0.05），B组、C组自我概念、健康知识水平、自我责任感及自我管理技能评分均升高（P均＜0.01）；C组干预后自我概念、健康知识水平、自我责任感及自我管理技能评分均高于A组和B组（P均＜0.01），见表2。

表2 三组患者干预前后ESCA评分比较（±s，分）

表2 三组患者干预前后ESCA评分比较（±s，分）

与A组干预后比较*P＜0.01；与B组干预后比较#P＜0.05，##P＜0.01；◆为三组干预后比较。

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2.2 三组患者干预前后生化指标比较

干预前，三组患者Hb、SCr、血磷、血钾、24 h Upro差异均无统计学意义（P均＞0.05）；干预后，A组Hb、SCr、血磷、血钾、24 h Upro无明显变化（P＞0.05），B组、C组Hb均升高，SCr、血磷、血钾、24 h Upro均降低（P均＜0.01）；C组干预后Hb高于A组和B组，SCr、血磷、24 h Upro低于A组和B组（P＜0.05）；C组和B组干预后血钾差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者干预前后生化指标比较（±s）

表3 三组患者干预前后生化指标比较（±s）

与A组干预后比较*P＜0.05，**P＜0.01；与B组干预后比较#P＜0.05，##P＜0.01；◆为三组干预后比较。

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2.3 三组患者满意度及出院6个月内再入院率比较

C组、B组患者对干预效果满意度和出院6个月内再入院发生率均高于A组（P均＜0.05），C组干预效果满意度高于B组（P＜0.05），C组与B组出院6个月内再入院发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者满意度及出院6个月内再入院率比较［例（%）］

3 讨论

个案管理是通过医生、专科护士、营养师、社工等各级人员和各医疗团队沟通协调，提高患者依从性，使患者树立正确的健康理念，保持较高的自身管理水平；通过关键时间点对患者进行跟踪服务，以定时服务和及时服务为原则，及时解决患者遇到的问题，调整干预措施，不仅使患者在治疗期间得到了健康照护，而且在患者出院后也得到了个案管理师的持续追踪，及时纠正患者的错误认知并解决相应的问题，进而有助于缓解患者病情，减少患者再入院次数。目前，个案管理广泛应用于精神疾病、癌症、糖尿病及慢性心力衰竭等多种领域，充分显示了其临床实用性和有效性[9-10]。个案管理在我国的应用相对较少，尤其在慢性疾病，如CKD干预方面报道较少。

CKD是一种与生活方式密切相关的疾病，饮食、及时用药、健康生活习惯等与CKD病情进展密切相关，不正确的生活方式既是CKD重要的启动因素，又是CKD进展的重要原因[11]。临床研究[12]发现，CKD的有效防治重在通过健康科学管理让患者改变其不良的生活方式，从而达到防病治病的目的。有研究[13-14]显示，建立CKD患者管理体系，采取有效的干预能提高患者对疾病相关知识的知晓率，让患者正确认识及对待疾病，改变各种不良的生活习惯，消除不良情绪，提高患者自我约束管理能力，从而起到减缓肾脏功能进一步恶化，延缓病情进展，降低医疗成本的作用。本研究实施个案管理后，B组及C组患者ESCA评分、Hb均升高，SCr、血磷、血钾、24 h Upro均降低。与石钰等[15]相关报道结果一致。提示个案管理有助于提高CKD患者自我管理能力，改善肾功能，从而有助于控制CKD病情进展。

CKD属中医“肾风”“水肿”“虚劳”等疾病范畴，其发病机制是由各种原因损及肾脏，日久肾气劳损衰微，肾不行津，气血不足，湿浊瘀血内停，浊毒泛滥引起的各种临床表现。CKD为中医优势病种，通过中医学中的辨证施治，可延缓肾脏病的进展，改善临床症状。艾灸是一种重要的中医治疗手段，其治疗原理在于通过刺激穴位，激发经气，疏通经脉，改善微循环，起到治疗的目的。艾灸的治疗效果与选穴密切相关，肾俞为肾的背俞穴，通过艾灸肾俞穴，可调和肾脏功能，壮先天之本，调节诸阳之经气，使肾精充足，临床上不仅可以治疗肾脏本身疾病，还可以治疗其他器官疾病累及肾脏所产生的疾病。足三里穴属足阳明胃经合穴，通过艾灸足三里，可以调和脾胃之气，滋补肝脾肾，使机体血脉充盈，肌肉筋骨得养，营卫调和，邪不可干。本研究选用“肾俞”“足三里”二穴，兼顾先天、后天，二穴相配伍，相互滋生，阴阳平衡，气血调和，进而起到治愈疾病的作用。现代医学研究[16-17]表明，肾俞穴与肾脏泌尿系统功能存在密切关系，刺激肾俞穴能直接改善肾功能，而足三里是抗炎和免疫调节的要穴，刺激足三里穴可上调肾上腺皮质激素分泌，增强垂体肾上腺皮质和交感神经-肾上腺系统的功能，从而提高机体的抗病能力[18]。本研究中，C组干预后ESCA评分、Hb均高于A组和B组，SCr、血磷、24 h Upro均低于A组和B组。提示艾灸联合个案管理对提高CKD患者自我管理能力，改善肾脏功能的作用效果更佳。此外，C组干预效果满意度高于A组和B组，出院6个月内再入院率低于A组和B组，进一步说明艾灸联合个案管理对CKD患者干预效果的有效性。

综上所述，艾灸联合个案管理可提高CKD 3～4期患者自我管理能力，改善肾脏功能，延缓病情进展，降低出院后再入院率，临床干预效果满意，值得进一步推广和应用。