经皮冠状动脉介入术后患者抑郁的影响因素分析

曹秋月，翁彩云，高春梅

（江苏省海安市人民医院心血管内科，海安226600）

我国冠心病发病率处于逐年上升阶段，年死亡人数超百万[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要方法。循证医学研究[2-3]表明，在良好控制生物学风险（血脂、血压和血糖等因素）的情况下，PCI术后并发的精神心理问题（主要表现为焦虑/抑郁）成为导致冠心病患者生活质量下降，甚至死亡的危险因素。近年来，人们认识到心血管疾病与心理疾病往往共存，即双心疾病是影响人类身心健康的两大重要疾病。因此，PCI术后早期筛查与防治抑郁对改善冠心病患者预后意义重大。本研究旨在探究冠心病患者PCI术后并发抑郁的影响因素，为早期发现抑郁高危人群并及时进行双心防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2019年12月在江苏省海安市人民医院行PCI后接受随访治疗的684例冠心病患者作为研究对象。纳入标准：1）年龄＞18岁；2）已接受成功的PCI；3）同意完成PCI术后1年门诊或电话随访；4）能够独立配合完成调查问卷。所有入选患者均在PCI术后1年进行抑郁量表和人格量表问卷调查。抑郁量表采用患者健康问卷9项（patient health questionnaire depression 9-item scale，PHQ-9）[4]，该量表由9个条目构成，每个条目的评分标准从0分（完全不会）到3分（几乎每天）。PHQ-9≥10分定义为抑郁。人格量表采用D型人格量表（the 14-item type D scale，DS14）[5]，该量表由14个条目组成，分为两个维度，即社交抑郁（7个条目）和消极情感（7个条目），每个条目评分标准从0分（不符合）到4分（很符合）。两个维度分值均≥10分定义为D型人格。根据PHQ-9结果，PCI术后并发抑郁者纳入抑郁组（154例），PCI术后无抑郁者纳入非抑郁组（530例）。本研究已通过江苏省海安市人民医院伦理委员会批准，并且患者知情同意。

1.2 研究方法

通过查阅电子病历系统、门诊或电话随访的方式收集患者的人口学资料［包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、婚姻状况、教育程度］、临床病史资料（包括心脏功能、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）等。两组患者均行PCI治疗，并接受心血管病治疗指南指导的药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂类药物、调脂药物及硝酸酯类药物等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析；非正态分布的计量资料应用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料采用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。对人口学资料和临床病史资料进行单因素分析，将P＜0.2的变量纳入多因素分析模型，进行Logistic回归分析确定患者PCI术后1年发生抑郁的影响因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

684例冠心病患者接受PCI治疗1年后抑郁的发生率为22.51%（154/684）。与非抑郁组比较，抑郁组患者D型人格、合并糖尿病和既往PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史的比例更高（P均＜0.05）；两组患者接受教育的程度差异也有统计学意义（P＜0.05），年龄、性别、BMI、婚姻状况、冠心病分型及心功能方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者用药情况和1年预后情况比较

两组患者出院后服用抗血小板、降脂、降压等药物的情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）。但抑郁组患者PCI术后1年再次血运重建的比例（9.74%）高于非抑郁组（5.09%）（P=0.035），而两组患者术后1年心肌梗死和全因死亡差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者用药出院情况和1年预后情况比较［例（%）］

2.3 PCI术后1年发生抑郁的危险因素分析

多元Logistic回归分析显示：D型人格、既往PCI或CABG史、糖尿病和小学及以下教育程度是冠心病患者PCI术后1年发生抑郁的危险因素（P＜0.05），分别使患者发生抑郁的风险增加4.259倍、3.623倍、2.572倍和1.86倍，见表3。

表3 冠心病患者PCI术后1年发生抑郁的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病患者在疾病发作和治疗过程中受到的疼痛、压力和紧张等应激刺激可诱发抑郁。而且研究[6]表明，抑郁是冠心病患者发生不良心脏事件（非致命性心肌梗死、心绞痛复发、心肌再血管化和死亡）的独立危险因素。有研究[3]显示，心肌梗死后抑郁使患者发生不良心脏事件的风险增加2.7倍。本研究结果也显示，抑郁组患者PCI术后1年再次血运重建的比例显著增加。Iuchi等[7]研究显示，约38.5%的冠心病患者PCI术后并发抑郁。而本研究中冠心病患者PCI术后1年抑郁发生率为22.51%，说明PCI治疗以及康复过程中对患者精神心理问题的关注不足。近年来，随着生物-心理-社会医学模式的不断普及，抑郁等精神心理问题的早期筛查与干预已成为冠心病防治体系的重要组成部分。

多元Logistic回归分析显示：D型人格患者PCI术后罹患抑郁的风险是非D型人格患者的4.259倍。拥有D型人格的人普遍存在社交恐惧和紧张、担心等消极情感，易导致精神应激状态。研究表明D型人格由于长期慢性应激可能造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）功能障碍[8]。而HPA轴功能障碍可减少神经营养因子的释放并增加神经炎症活性，进而通过改变相关信号通路引起海马功能障碍[9]，导致机体学习、记忆力减退，出现焦虑恐惧以及行为异常，最终诱发抑郁。相关研究也表明D型人格是PCI术后发生抑郁的独立危险因素[10-11]。

本研究结果也显示，小学及以下教育程度也是PCI术后发生抑郁的危险因素。与高教育程度（大学及以上）患者比较，接受低教育程度的患者对冠心病的认识水平不足，对治疗预后期望过高。当PCI术后再发心绞痛、心肌梗死，甚至再次PCI时，接受低教育程度的患者往往表现出过度担心、紧张等情绪，这可能与PCI术后抑郁有关。

此外，患者存在既往PCI或CABG病史也增加患者PCI术后发生抑郁的风险。Gu等[12]研究表明，冠心病患者症状复发和手术本身是PCI术后发生焦虑或抑郁的危险因素。存在既往PCI或CABG史的患者再次PCI时往往对潜在的心脏功能损害、手术后遗症、手术失败和护理质量等密切关注。这些患者对冠心病和PCI的了解有限，可能在PCI后感到身体不适，对PCI的满意度降低。另外，患者也担心与PCI相关的风险以及潜在的并发症，例如，支架内再狭窄和支架血栓形成，显著增加精神压力，这可能增加患者PCI术后抑郁的发病率。

糖尿病也是冠心病患者PCI术后发生抑郁的危险因素之一。糖尿病是冠心病的等危症，研究[13-14]表明糖尿病本身是冠心病患者病情进展和PCI术后支架再狭窄的危险因素。因此，与无糖尿病患者比较，合并糖尿病的冠心病患者可能对冠心病病情恶化和PCI疗效产生更大的精神压力。

综上所述，冠心病患者PCI术后抑郁的发生率较高。D型人格、既往PCI或CABG病史、糖尿病和低教育程度（小学及以下）可增加PCI术后抑郁的发生风险。为提高冠心病患者预后，PCI围术期应进行抑郁风险筛查与干预。本研究结果仍需大样本的病例对照进一步验证。