腹横肌平面阻滞联合局部浸润麻醉在开腹式腹膜透析置管术中的应用

王 艳，拜雨炜，付丽娜，高宇博，陈 娜，阿 胜，马小琴，张红霞，倪新莉，陈孟华，田 娜

（1.宁夏医科大学总医院肾脏内科，银川750004；2.宁夏医科大学研究生院，银川750004；3.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川750004）

外科切开直视下腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）导管置入术是目前腹膜透析通路建立的主要方式，由于慢性肾衰患者存在一个或多个器官功能衰竭，开腹手术难以选择全麻或椎管内麻醉，通常为局部浸润麻醉。而手术疼痛主要来源于腹壁的皮肤、腹直肌和腹膜的刺激，所以局部浸润麻醉止痛效果不佳，患者痛苦大，且因疼痛造成腹肌紧张、腹内压力增加进而增加手术难度[1]。腹横肌平面阻滞（transverse abdominis plane block，TAPB）是将局麻药物注到腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，通过阻滞前腹壁腹横肌平面的周围神经，达到良好的镇痛效果[2]，可以成功用于合并严重心、肺功能异常患者前腹壁手术麻醉，但在腹膜透析置管术中应用的报道尚不多，病例数也较少。本研究拟探讨TAPB在外科切开直视下行腹膜透析导管置入或重置术中的应用效果及安全性，目的在于减轻患者的手术痛苦，提高手术的安全性。

1 对象与方法

1.1对象与分组

纳入2018年8月至2019年10月在宁夏医科大学总医院肾脏内科择期行腹膜透析置管术或重置术的患者。纳入标准：1）符合腹膜透析置管适应证并排除禁忌证者；2）美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]Ⅲ～Ⅳ级者；3）患者具有配合麻醉过程的能力；4）患者自愿配合该项研究并签署知情同意书。排除标准：1）麻醉药物过敏者；2）腹壁皮肤感染者；3）言语及精神障碍者；4）长期服用镇痛类药物者。采用SPSS统计软件生成的随机数字表将患者分为两组：局部浸润麻醉组（L组）、TAPB联合局部浸润麻醉组（T组）。因干预措施为可视性操作，故分组结果为开放标签。本研究经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准（2018-315号）。

1.2 麻醉方法

术前禁饮食，均无麻醉前用药。入手术室前建立上肢外周静脉通路备用，入手术室后给予标准心电监护，鼻导管吸氧1～2 L·min-1。L组：患者手术部位予2%利多卡因行局部浸润麻醉。T组：患者手术部位予2%利多卡因行局部浸润麻醉，同时超声（美国SonoSite，5～10 MHz线阵探头）引导下行TAPB麻醉。TAPB麻醉具体方法：在手术侧腋中线水平沿肋缘下进行消毒铺巾，戴无菌手套后在超声引导下行腹横肌平面阻滞，长轴平面内超声引导针尖穿刺至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血后，先注入2 mL生理盐水，可见腹内斜肌与腹横肌被撑开，确认针尖位置，再次回抽无血无气后再注入0.375%罗哌卡因20 mL，可见局麻药在腹横肌平面呈梭形扩散阻滞后1、5、10 min分别测患者阻滞区域痛温觉，对患者腹横肌阻滞成功与否进行评价。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由资深的麻醉科医生进行。

1.3 观察指标

1.3.1 病史及临床评估 原发肾脏病、体质量指数（BMI）、是否合并糖尿病、高血压、心血管疾病（包括急性左心衰、慢性充血性心力衰竭、冠心病、心肌病）；心功能分级按照1928年纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）关于心功能分级[4]进行。

1.3.2 血液学指标 术前1周内检测血红蛋白、血清钙、血清磷、血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、谷氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、血清尿酸、低密度脂蛋白胆固醇、全段甲状旁腺激素（iPTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。

1.3.3 手术安全性评价 记录患者麻醉前0.5 h、切皮时刻及术后1 h三个时间点的血压和心率。

1.3.4 镇痛效果评分 通过视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[5]对患者术后即刻及术后12 h疼痛程度进行评价。VAS评分（0～10分，0分，无痛；10分，无法忍受剧烈疼痛）来评价疼痛程度，>3分为镇痛不全，≤3分为镇痛满意。

1.3.5 不良反应及并发症和镇痛药物使用情况 术中出现恶心呕吐、眩晕、心悸气短、皮疹瘙痒的人数；术中局麻药和术后使用镇痛药物的人数；术后3 d内穿刺部位感染、血肿、内脏损伤等并发症的发生情况；术后1周内腹膜透析导管移位的发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计数资料用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，同一组不同时点比较采用重复测量设计的方差分析。非正态分布资料用中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

共纳入研究对象55例，其中男性32例（58%）；平均年龄（48.78±13.34）岁，女性23例（42%），平均年龄（45.69±12.12）岁；主要原发病包括慢性肾小球肾炎29例（52.7%），糖尿病肾病11例（20%），高血压肾损害1例（1.8%），多囊肾3例（5.5%），痛风肾病1例（1.8%），病因不明10例（18.2%）。术前两组患者性别、年龄、BMI、原发肾脏病、合并症、血压及血生化指标差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

表1 L组与T组患者术前临床资料比较

2.2 两组患者不同时点血压和心率的变化比较

L组患者切皮时刻及术后1 h收缩压、舒张压及心率均高于麻醉前（P均<0.05），T组患者切皮时刻及术后1 h收缩压、舒张压及心率和麻醉前差异无统计学意义（P均>0.05）。两组患者麻醉前的收缩压、舒张压及心率差异无统计学意义（P均>0.05），切皮时刻及术后1 h时L组患者的收缩压、舒张压及心率高于T组（P均<0.05），见表2。

表2 L组与T组患者不同时点血压、心率的变化（±s）

表2 L组与T组患者不同时点血压、心率的变化（±s）

与同组麻醉前比较※P<0.05；与T组相同时点比较＃P<0.05。

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2.3 两组患者手术后镇痛效果比较

T组患者术后即刻及术后12 h的VAS评分均低于L组（P均<0.05），见表3。

表3 L组与T组患者手术后镇痛效果VAS评分比较（±s，分）

表3 L组与T组患者手术后镇痛效果VAS评分比较（±s，分）

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2.4 两组患者术中、术后并发症比较

两组患者术中均未发生恶心呕吐、眩晕、皮疹瘙痒。L组有2例（7.69%）在术中出现心悸气短，T组0例，差异无统计学意义（P>0.05）。L组有4例（13.79%）在术后24 h使用镇痛药物，如吗啡、强痛定、吲哚美辛等，T组0例，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后3 d内均未出现穿刺部位感染、血肿、内脏损伤。1周内腹膜透析导管移位发生率，L组4例（15.38%），T组3例（10.34%），差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

本研究结果提示，T组患者在术中、术后显示出良好的镇痛效果，患者血压、心率平稳，术后不良反应少，临床应用有良好的安全性和耐受性。

PD是终末期肾病（ESRD）患者的主要替代疗法之一，而腹膜透析管顺利有效地置入是PD治疗的前提。局部浸润麻醉是目前临床上常用的麻醉方式，但镇痛效果差，患者舒适度也差[6]，且影响手术的安全性。TAPB是一项腹壁区域阻滞新方法[7]，能够阻滞于该平面的支配腹前外侧壁感觉的下胸段（T7~T12）及第一腰段（L1）脊神经，从而达到良好的腹壁镇痛效果，多项研究已经证明它在腹股沟疝修补[8]、腹腔镜肾脏手术[9]、阑尾切除术等[10]手术中及术后控制疼痛的效用。Chatterjee等[11]的研究纳入了52例应用TAPB进行麻醉的ESRD患者，其中有49例患者VAS评分<3分，镇痛时间持续到手术后24 h。陶恬等[1]将36例行腹膜透析置管术的ESRD患者分为TAPB组（行单侧肋下TAPB）24例与局部浸润麻醉组12例进行随机对照实验，结果显示，TAPB组VAS评分在术中及术后24 h内均低于局部麻醉组。本研究结果显示，T组患者术后即刻及术后12 h的VAS评分均低于L组，且术后无须追加镇痛药物，证实了腹横肌平面神经阻滞在术中、术后的良好镇痛效果。本研究入组的腹膜透析患者原发病因多样，包括慢性肾小球肾炎、糖尿病及其他继发性肾病，部分患者同时合并高血压、心血管疾病等多种并发症，传统的局麻方式，因疼痛刺激患者心率、血压明显升高，可能诱发有心脏基础病的患者心率失常，甚至急性左心衰，给手术的安全性带来极大的挑战。本研究结果显示，T组患者术中、术后的血压、心率平稳，无明显波动，减少了发生高血压、心律失常、心衰的风险，大幅提高了手术的安全性。

Yamamoto等[12]采用肋下TAPB顺利完成了7例高风险ESRD患者的腹膜透析置管/拔管手术，其高风险因素包括心力衰竭、扩张型心肌病、房颤及长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝或抗血小板药物。超声引导下TAPB麻醉并发症很少见，主要为腹部血肿，腹腔积血[13]；恶心、呕吐[14]、便秘[15]、皮肤瘙痒[16]等。本研究结果显示，T组患者术后未观察到感染、血肿、内脏损伤等并发症，无麻醉不良反应。以往的局麻方式下，患者因疼痛刺激不自主地产生腹肌紧张收缩，甚至难以耐受、情绪波动，给手术者的操作造成严重阻碍，导管的置入位置也可能受到影响，本研究两组患者术后1周的导管移位发生率差异无统计学意义。

当然，本研究所采用的VAS评分受患者疼痛阈值、理解能力等主观因素影响较大，用于评价同一患者疼痛变化程度的效果高于评价不同患者的疼痛程度，因而评分的可比性受到个体差异的影响。此外局麻药物罗哌卡因主要作用于肝脏代谢，但因肾功能不全的患者常伴有酸中毒及低蛋白血症，发生全身局麻药中毒的概率可能增大，虽然本研究中未出现麻醉药中毒的病例，但在今后的实践中还需要注意药物剂量的个体化调整。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞应用于外科切开直视下腹膜透析导管置入术，与局部浸润麻醉方式相比，能提供良好的术中及术后镇痛效果。其操作简单、安全性好、费用低，值得临床推广应用。