利伐沙班对老年重度腰椎管狭窄患者围手术期的影响及安全性研究

潘玉军 时长江

随着老龄化社会的到来，老年人疾病发病率急骤增长。退行性腰椎管狭窄其中之一，常见于中老年，由于腰椎的退行性变，导致神经根、脊髓、硬膜囊等受压，出现相应的神经压迫症状[1]。一旦腰椎管狭窄症病情加重，由于老年人体质问题，就容易导致患者长期卧床，而老年人卧床则会引起坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓(DVT)形成等一系列并发症，而这些并发症的出现若不及时预防及处理，极大可能会导致生命危险[2,3]。在这些并发症中，又以DVT形成引起的致死性肺栓塞最为严重，一旦出现，抢救时间极短，大多会直接导致抢救失败，生命丧失，因此，针对腰椎管狭窄犯病因神经症状严重卧床不起的老年患者，围手术期的抗凝也是一大注意要点[4]。常用的抗凝药有利伐沙班及低分子肝素，为了比较二者的抗凝效果及对围手术期出血的影响，我们收集2017年5月至2018年5月因神经压迫症状较重无法下床活动需行手术治疗的腰椎管狭窄患者进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年5月至2018年5月根据纳入及排除标准共收集病例79例。围手术期应用利伐沙班患者37例，为观察组，其中男18例，女19例；年龄61～79岁，平均年龄(70.83±8.57)岁；围手术期应用低分子肝素患者42例，为对照组，男20例，女22例；年龄60～82岁，平均年龄(71.24±9.14)岁。2组患者基本信息及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即可排除患者性别、年龄、身高、体重及手术时间造成的偏倚，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①术前磁共振及CT检查确诊为腰椎管狭窄；②因椎管狭窄症状无法下地，需卧床制动；③应用利伐沙班或低分子肝素抗凝；④术者为主任医师；⑤围手术期记录病例资料完善。(2)排除标准：①因其他疾病导致长期卧床无法下地患者；②对利伐沙班及低分子肝素过敏者；③合并其他严重并发症；④术前有DVT者；⑤凝血检查异常或有严重肝病病史者；⑥病例资料不完善者。

1.3 围手术期处理方法 所有患者入院后嘱患者卧床制动，避免加重腰腿痛症状，给予止痛药物治疗，行血常规、凝血、生化、心电图、心脏彩超、双下肢静脉多普勒、腰椎三维重建明确有无手术禁忌症。观察组给予利伐沙班(拜瑞妥，拜耳医药保健有限公司)口服,1次/d，手术当日停药1次，术后第1天继续应用至可下床活动。对照组给予低分子肝素(齐鲁制药有限公司)皮下注射,1次/d，术前12 h停药，术后第1天继续应用至可下床活动。所有手术均由高年资主任医师进行，手术应用静吸复合全麻，行腰椎后路减压内固定物植入术，手术结束后常规留置低位引流管。术后指导患者进行踝泵功能锻炼，日引流量<30 ml时拔除引流管，术后12 d拆线。

1.4 观察指标 记录2组围手术期显性及隐性失血、围手术期出血事件、凝血功能变化及术后DVT发生率。显性失血量计算公式：显性失血量=术中出血量+引流管出血量+手术切口出血量(一块纱布被血完全浸湿时出血量记为5 ml)。隐性失血量计算公式：理论失血量+围手术期输血量-显性失血量；理论失血量计算公式(Gross公式[5])：术前血容量×2×(术前Hct-术后Hct)/(术前Hct+术后Hct)。(1)围手术期出血事件分为严重出血及轻微出血，严重出血：①血容量低，需要输血。②出现脑出血、消化道出血等重要脏器出血或术后出现手术部位出血压迫神经症状。③有生命危险。(2)轻微出血事件为手术切口渗血、局部瘀青、血肿形成但无需处理。凝血功能指标：活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白(FIB)、血小板计数(PLT)。当患者出现下肢红、肿、热、痛、静脉曲张或Homan征阳性时行下肢深静脉彩超检查，根据结果判定有无DVT。

2 结果

2.1 出血量比较 观察组与对照组围手术期均无输血患者，无严重出血事件发生。2组患者术中出血量、术后出血量、围手术期显性出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组隐性失血量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组切口渗血3例，局部瘀青1例，对照组切口渗血2例，局部瘀青2例，血肿1例，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中、术后出量比较

2.2 凝血功能比较 观察组与对照组治疗前APTT、PT、FIB、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)，用药后观察组与对照组APTT、PT、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后FIB低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组用药前后凝血指标比较

2.3 深静脉血栓发生比较 观察组出现胫后静脉血栓1例，肌间静脉血栓2例，共3例；对照组腓静脉血栓1例，胫后静脉血栓2例，肌间静脉3例，2组术后DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后手术切口渗血、深静脉血栓形成比较 例(%)

3 讨论

腰椎椎管狭窄症是由于人体退行性变导致的椎管狭窄，从而压迫神经，出现一系列神经障碍症状，如间歇跛行、下肢麻木、疼痛、活动不能等，好发于中老年[6,7]。而随着我国逐渐进入老龄化社会，腰椎椎管狭窄症的发病率持续增高，逐渐成为脊柱最常见的疾病之一。

出现腰椎椎管狭窄症的患者，下肢的活动受限不可避免。严重的则可能卧床不起，双下肢不能站立活动。一旦出现长期卧床症状，重力的作用降低、活动减少使肌肉泵作用减少，同时老年人血流较慢，这些都是出现DVT的高危因素[8]。

DVT是骨科较为常见的术后并发症之一，出现DVT后风险主要在于DVT脱落后有10%的机率出现致死性肺栓塞，而致死性肺栓塞基本没有有效时间，出现即危及生命[9,10]。因此，骨科医生对于DVT的出现更应防范于未然。

虽然骨科医生需要密切关注DVT的发生，但脊柱外科由于其特殊性对于DVT的预防目前仍没有规范性指南。中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术血栓栓塞预防指南》[11,12]中明确指出，静脉血流减缓、血管壁损伤和血液的高凝状态是静脉血栓栓塞症(VTE)的高危因素，而骨科大手术则是VTE的极高危因素之一。脊柱外科的手术毋庸置疑，属于骨科大手术。且老年人静脉血流缓慢，麻醉、手术、植入物及高龄均可引起血液高凝状态，同时老年人常合并高血压、糖尿病，这些都增加了出现VTE的风险，因此，就脊柱外科的围手术期抗凝势在必行[13-15]。

目前关于预防DVT的抗凝药物主要有低分子肝素及利伐沙班。肝素类药物主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合来达到抗凝目的，但低分子肝素因其分子量小，半衰期长，不良反应低目前被广泛用于临床。同时低分子肝素由于其分子量小，在与抗凝血酶Ⅲ结合后对Ⅹa的选择较高，可选择性抑制Ⅹa的活性，对其他凝血因子影响较小，对已合成凝血酶无明显影响，因此低分子肝素的抗血栓作用较强，而抗凝效果并不明显[16-18]。利伐沙班是Ⅹa因子的精确选择性抑制药物，通过抑制Ⅹa因子来达到抑制凝血酶的生成，同样不影响现有凝血酶的作用，其抗血栓效果较好，而抗凝效果不明显[19,20]。我们研究中并未出现马尾神经压迫症状，说明两种药物对术后出血影响并不明显。同时，通过抗凝机制发现，低分子肝素是通过与抗凝血酶Ⅲ结合后可较为高选择的抑制Ⅹa因子，而利伐沙班可直接抑制Ⅹa因子，因此，理论上利伐沙班应较低分子肝素抗血栓效果更为直接、高效[21]。

通过以上研究发现，利伐沙班与低分子肝素抗凝效果一致，均未出现围手术期出血事件，同时，利伐沙班还可降低要追椎管狭窄手术的隐性失血量。因此，利伐沙班在老年腰椎椎管狭窄围手术期应用是安全可靠的。