HR-MRI血管壁成像在不同年龄大脑中动脉急性闭塞患者机械取栓术后的诊疗价值研究

胡建刚，廖文楷，郑勇，宋建勋，叶华卫，黄居科

动脉粥样硬化是缺血性卒中主要的致病原因，在我国缺血性卒中患者中，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）是动脉粥样硬化最常累及的血管之一[1-3]。对于大血管闭塞所致的急性前循环缺血性卒中患者，及时开通闭塞的血管可有效恢复脑血流灌注，改善患者的神经系统表现和预后[4]。不过经血管再通治疗后，部分患者会出现责任血管的再狭窄甚至再闭塞，严重影响患者的预后[2-3]。目前影响血管再通后再狭窄的因素尚无定论，有研究者认为年龄可能是重要的影响因素之一，临床研究也提示青年与中老年的脑血管功能存在较大差异[5]。为探索不同年龄人群脑血管再通术后血管管壁、管腔、动脉粥样硬化斑块的变化规律，本研究对急性大脑中动脉闭塞所致缺血性卒中患者血管再通术后责任血管HR-MRI血管壁成像影像资料进行分析，为个体化卒中防治提供一定的影像依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，连续纳入深圳市宝安人民医院神经外科2015年6月-2018年6月接受动脉机械取栓治疗的大脑中动脉急性闭塞患者的病历资料进行分析。纳入标准：①年龄18～80岁；②发病6 h内；③大脑中动脉急性闭塞所致缺血性卒中，病因分型为大动脉粥样硬化性；④符合介入治疗的适应证，进行了单纯动脉内机械取栓治疗，取栓次数≤2次，且治疗后成功实现血管再通（mTICI≥2b级）；⑤无卒中病史，无神经功能障碍；⑥术后进行了规范的二级预防治疗；⑦病历资料记录齐全，且术后4周和6个月均进行了责任血管的HRMRI血管壁成像检查。排除标准：①静脉溶栓桥接机械取栓治疗，或进行了球囊扩张、支架置入等操作；②责任血管存在串联狭窄；③非动脉粥样硬化所致卒中；④术后预后差、短期内死亡或其他原因所致未完成HR-MRI血管壁成像检查，或HR-MRI图像质量欠佳，不能纳入统计分析。

术后规范的二级预防措施包括：术后1个月服用阿司匹林肠溶片和硫酸氯吡格雷片双联抗血小板治疗，1个月后改为阿司匹林肠溶片单独抗血小板治疗；规律服用他汀类药物，遵医嘱控制血压和血糖等血管危险因素。

1.2 MRI检查方法 本研究中采用Siemens Shyra 3.0T和Siemens Verio 3.0T（西门子，德国）MRI扫描仪，Siemens Shyra 3.0T配标准12通道头颅线圈，Siemens Verio 3.0T配标准20通道头颅线圈。MRI检查序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、3D TOF-MRA、质子密度加权成像（proton density weighted imaging，PDWI）及高分辨率血管壁成像（high resolution vessel wall imaging，HRVWI）平扫及增强成像的T1加权可变反转角快速自旋回波（T1sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolution，T1-SPACE）序列。采用的对比剂为钆喷酸葡胺注射液（静脉注射，0.2 mL/kg）[6]。

1.3 MRI图像分析 患者血管壁和管腔面积所需计算的参数均是在Philips IntelliSpace Portal后处理的工作站完成。具体的操作过程如下：将患侧大脑中动脉主干短轴位于血管壁断面的PDWI序列载入Philips IntelliSpace Portal后处理的工作站中的Multimodality view中，将得到的图像扩大3倍，然后在相应的画面上手动勾勒血管壁外和血管腔内的轮廓，分别计算血管腔狭窄程度最高层面的血管面积（vessel area，VA）和管腔面积（lumen area，LA），同时选择狭窄血管近心端正常的血管层面或无明显斑块的层面作为参考，同样计算VA和LA，并根据VA和LA计算管壁面积（wall area，WA）、斑块面积（plaque area，PA）和重构指数（remodeling index，RI）。计算公式为：管腔狭窄率=[（1-LA狭窄）/LA参考]×100%；WA=VA-LA；PA=WA-WA参考；RI=VA狭窄/VA参考。RI＞1.05为正性重构，RI＜0.95为负性重构，RI 0.95～1.05时认为无重构现象。

采用手动勾画及软件结合的方式分析T1WI、T2WI以及增强T1WI序列上动脉粥样硬化斑块的信号强度，选取斑块最大横截面测量斑块厚度。根据T1WI平扫和增强序列计算斑块强化率，公式为：斑块强化率=（斑块增强信号强度-斑块平扫信号强度）/斑块平扫信号强度×100%[7-8]。所有患者血管壁的参数测量均由1名经验丰富的放射科医师和1名神经学科主任医师共同进行判断，同一患者测量3次，取平均值为最终的测量结果。

1.4 资料收集及分组 收集患者一般资料（年龄、性别），血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、冠心病史），入院时血脂、Hcy等实验室检查，入院时NIHSS评分，发病至血管再通时间等资料。介入治疗的患者术后常规进行随访，根据住院病历和随访记录，收集患者术后4周和6个月的HR-MRI血管壁成像结果，以及1年时的mRS评分，以mRS≤3分为预后良好。

根据年龄将患者分为青年组（≤45岁）和中老年组（＞45岁）。比较两组术后4周和6个月时患侧大脑中动脉的管腔狭窄率、RI、动脉粥样硬化斑块厚度和斑块强化率，比较两组的1年预后良好率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计处理。计量资料符合正态分布的采用表示，组间比较采用t检验；偏态分布的采用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究期间进行了机械取栓的患者共68例，根据纳排标准，排除无1年预后资料、无头颅MRI结果的患者，共有30例患者纳入统计分析，年龄30～78岁，平均年龄51.6±14.3岁，均完成两次及以上头颅MRI随访。其中青年组16例，平均年龄39.9±4.4岁；中老年组14例，平均年龄65±8.5岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（表1）。

表1 青年组和中老年组基线资料比较

2.2 青年组和中老年组的临床结局 术后4周HR-MRI血管壁成像检查显示，所有患者的责任侧大脑中动脉均存在一定程度的管壁动脉粥样硬化斑块伴管腔狭窄，青年组和中老年组责任侧大脑中动脉管腔狭窄率、RI、动脉粥样硬化斑块厚度和斑块强化率比较差异均无统计学意义。术后6个月HR-MRI血管壁成像复查时，青年组治疗侧大脑中动脉管腔狭窄率、动脉粥样硬化斑块厚度及斑块强化率均低于中老年组，差异有统计学意义（表2）。术后1年随访时，青年组预后良好率为87.5%（14/16），中老年组的预后良好率为85.7%（12/14），差异无统计学意义。

表2 青年组和中老年组术后HR-MRI血管壁成像特点和比较

随访期间，中老年组中有3例（21.4%）因症状加重及明显的低灌注表现，择期行球囊扩张+支架置入术，手术均顺利，术后3个月HRMRI血管壁成像复查显示血管成形满意。中老年组和青年组的典型病例HR-MRI血管壁成像见图1、图2。

图1 中老年组左侧大脑中动脉急性闭塞血管再通术典型病例的HR-MRI血管壁成像结果

图2 青年组左侧大脑中动脉急性闭塞血管再通术典型病例的HR-MRI血管壁成像结果

3 讨论

机械取栓是急性大脑中动脉闭塞的首选治疗方案，取栓支架是目前常用的取栓材料，但取栓支架在动脉壁上摩擦与碰撞产生的剪切力都可能破坏血管壁，导致管壁水肿、夹层形成、管壁破裂及内膜损伤，而内膜损伤又可引起血栓形成，或促发动脉粥样硬化斑块生长。在临床中，目前最为多见的脑动脉辅助检查手段以CTA、DSA、MRA为主。HR-MRI是一种新型的检查方式，能无创地检查大脑中动脉管腔、管壁情况，分析血管壁重构方式的变化、血管狭窄程度、动脉粥样硬化斑块的性质及强化特点等，为临床决策提供重要参考[9-10]。本研究发现，对于≤45岁的大脑中动脉急性闭塞患者，HR-MRI血管壁成像发现其患侧大脑中动脉管腔狭窄程度、斑块厚度在机械取栓治疗后逐渐减轻；而＞45岁的中老年患者的大脑中动脉管腔狭窄程度、动脉粥样硬化斑块厚度在机械取栓治疗后逐渐升高。

动脉具备一定程度的自我调控能力，在局部血管壁发生损伤形成粥样硬化斑块后，可通过对血管腔的形态变化进行代偿，而代偿方式以血管重构为主。血管重构类型主要有正性重构和负性重构两种：正性重构通常被认为是一种积极有益的代偿，可缓解血管腔的狭窄；相反，负性重构则被视为血管的不利性改变，会引起局部血管不断缩窄，导致血管腔狭窄程度不断加重[11]。在本研究中，青年组患者的患侧大脑中动脉以正性重构为主，而中老年组患者却向着负性重构方向发展，这也可能是两组患者在随访过程中狭窄程度不一致的原因。另外，显示血管壁的正性重构可能导致大脑中动脉斑块稳定性变差，斑块易发生脱落并导致血管发生阻塞[12-13]。因此，脑部动脉血管重构方式与斑块的稳定性存在密切联系，在实际临床治疗中同样应该给予足够重视。

动脉粥样硬化斑块强化是炎症反应的重要参考标志，对于斑块破裂以及继发性脑梗死发生风险评估具有重要意义。本研究发现青年组患侧大脑中动脉斑块强化率更低，提示对于大血管闭塞所致青年卒中患者，规范的二级预防措施可以很好地阻止病变血管斑块的进展；中老年组患侧大脑中动脉斑块强化率显著高于青年组，卒中复发的可能性更大，提示临床工作中需加大中老年患者的HR-MRI血管壁成像复查频次，早期筛查出高危患者并及时行补救性介入治疗，尽可能避免再次发生缺血性卒中。

尽管中老年组的责任血管各参数指标较差，但在调整药物方案或实施血管成形术之后，该组患者的远期预后与青年组相比并无明显差别。两个年龄组的责任血管的管腔、管壁、斑块发展趋势迥然不同，可能与年龄、高危因素的作用时间、不同的血管条件所导致的不同程度的介入操作副损伤、药物依从性、生活习惯有关。在后期的研究中，将增加样本人数，进一步分析年龄因素与大脑中动脉斑块发展的关系。本研究中存在一定的局限性，如未深入分析斑块内

【点睛】大脑中动脉急性闭塞再通后，中老年患者更易出现血管再闭塞。HR-MRI血管壁成像可筛查出高危患者并及时行补救性介入治疗，降低血管的再闭塞率。