西安地区伴心房颤动的首发脑梗死患者临床特征及1年预后分析

逯青丽，王静，刘仲仲，刘佩，刘燕，常乔乔，蔺雪梅，史亚玲，王芳，吴松笛

脑血管病已成为我国所有疾病中伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）最高的疾病，每年约有200余万人首次发病[1]。心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常之一，在40岁以上成人中患病率为2.3%，70岁以上人群中高达4.6%[2]。AF是脑梗死的重要危险因素，且显著增加患者的死亡风险，造成巨大的公共卫生负担[2-3]。此外，AF相关卒中的致残率、并发症发生率也显著高于无AF的脑梗死患者[4]。目前，国内外关于伴AF首发脑梗死患者的临床特征及预后研究较少[4-6]。本研究通过西安卒中登记研究[7]，探讨西安地区伴AF首发脑梗死患者的临床特征与1年卒中预后，为针对性改善区域内此类患者的防治和管理提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过西安卒中登记研究，收集2015年1-12月4所三级甲等医院（西安市第一医院、西安市中心医院、西安市中医医院和西安市第九医院）确诊的首发脑梗死患者。本研究是对西安卒中登记研究数据库数据的回顾性分析。纳入标准：①年龄≥18岁；②发病至入院≤7 d；③临床诊断为脑梗死，符合世界卫生组织诊断标准[8]，且经头颅CT或MRI证实；④研究数据齐全。排除标准：复发脑梗死、无症状及体征的静止性脑梗死、肿瘤或烟雾病等所致脑梗死、出血性脑血管病。

AF诊断标准：既往有明确的AF病史或住院期间经常规心电图和（或）24 h动态心电图检查确诊的AF（包括阵发性AF和永久性AF）。根据是否伴AF将首发脑梗死患者分为非AF组和AF组。

1.2 方法 收集两组患者的人口学特征、血管危险因素、院内基本情况和入院24 h内实验室检查指标等临床信息。人口学特征包括性别、年龄、文化程度和BMI。血管危险因素包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、心肌梗死、周围血管病和TIA史。院内基本情况包括入院NIHSS评分、继发肺炎、入院48 h不能行走、需要肠外营养、深静脉血栓形成和吞咽障碍。实验室检查指标包括LDL-C、空腹血糖、碱性磷酸酶、Hcy、肌酐、INR、白细胞计数和血小板计数。其中相关危险因素和既往病史的定义和标准与中国颅内动脉粥样硬化（Chinese intracranial atherosclerosis，CICAS）研究一致[9]。

1.3 随访 本研究终点事件为随访1年期间发生的不良结局事件，包括卒中复发、预后不良和死亡。采取面对面或电话沟通方式对患者进行随访。卒中复发定义为随访期间由脑梗死或脑出血事件引起新的局灶性神经功能障碍，并经头颅CT或MRI证实。采用mRS对患者功能预后进行评估，其中2～5分定义为预后不良；死亡为全因死亡。

1.4 统计学方法 采用EmpowerStats与R软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann WhitneyU检验。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。以1年预后（卒中复发、预后不良和死亡）分别作为因变量，以是否伴AF作为自变量，协变量筛选以组间基线资料比较差异有统计学意义的变量并结合临床意义确定，采用多因素logistic回归分析AF对首发脑梗死患者1年预后的影响，计算OR值及95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床特征分析 本研究纳入急性脑梗死患者2488例，排除复发脑梗死患者744例、1年累计失访180例，最终纳入首发脑梗死患者1564例。平均年龄63.82±12.63岁，男性969例（62.0%），其中AF组113例（7.2%），非AF组1451例（92.8%）。AF组与非AF组相比，年龄和BMI较高，入院NIHSS评分更高，继发肺炎、入院48 h不能行走和吞咽障碍比例更高，入院LDL-C和血小板计数水平较低，INR较高，差异均有统计学意义，另外，两组吸烟的比例差异也有统计学意义（表1）。

表1 两组患者的基本临床特征比较

2.2 1年预后影响因素分析结果 1年随访资料显示，本组患者中共有109例全因死亡，其中非AF组77例，AF组32例；卒中复发68例，其中非AF组55例，AF组13例；预后不良（mRS 2～5分）169例，其中非AF组144例，AF组25例。AF组患者的卒中复发率、预后不良率和全因死亡率均高于非AF组，差异有统计学意义（表2）。

多因素logistic回归分析显示，AF组的1年预后不良和死亡风险分别是非AF组患者的2.25倍和3.28倍，但卒中复发风险与非AF组差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者1年预后回归分析

Kaplan-Meier生存分析显示，AF组患者的1年累计生存率明显降低（71.7%vs94.7%，P＜0.001）（图1）。

图1 1年生存曲线

3 讨论

国内关于伴AF首发脑梗死患者的预后研究多为基于医院的单中心病例研究，结果的外推性欠佳[4-5]。本研究通过多中心的西安卒中登记研究，对西安地区伴AF首发脑梗死患者的临床特征与1年预后进行了初步探索。

本研究发现西安地区首发脑梗死患者中伴有AF的比例为7.2%（113/1564），低于赵文娟等[5]报道的天津市和Lin等[4]报道的成都市伴AF首发脑梗死患者的比例（分别为8.7%和13.6%），低于中国国家卒中登记（China national stroke registry，CNSR）中报道的伴AF首发脑梗死或TIA患者的比例（9.7%）[10]，也低于其他国家报道伴AF首发脑梗死患者的比例（9.3%～46.9%）[3，6，11]。本研究中伴AF首发脑梗死患者的比例较低，可能与患者心电图监测时间较短，未能发现部分阵发性AF患者有关。伴AF首发脑梗死患者的患病率在不同国家、不同研究中的报道不一，除了与纳入人群的特点、研究设计等不同有关外，还可能与不同地区的经济发展水平、医疗水平、生活方式等方面的异质性有关。

本研究结果显示了伴AF首发脑梗死患者的一些临床特点：AF组首发脑梗死患者年龄高出非AF组约8岁，既往研究也显示AF发病率随着年龄增长而增加[12]。相比非AF组，AF组BMI较高，这可能与较高的BMI可诱发心房重构有关，后者是AF心脏病理生理变化中的重要表现。有研究显示，通过减轻体重联合强化控制血管危险因素可减少心脏重构和AF患者的心脏负担[13]。关于吸烟与AF的发生目前存在争议，有研究报道吸烟可通过刺激交感神经兴奋、改变心房细胞离子通道传导等机制诱发AF[14]，但也有研究报道两者并无关联[15]。本研究发现两组吸烟比例差异有统计学意义，但尚不能明确吸烟对AF发生的影响，尚需后续深入研究。本研究还发现AF组的入院NIHSS评分与继发肺炎、入院48 h不能行走及吞咽障碍比例显著高于非AF组。既往研究也显示伴有AF的脑梗死患者的神经功能缺损更严重，并发症比例较高[4-5]。本研究中AF组患者的LDL-C水平较低。研究报道显示LDL-C水平与AF发生呈负相关，可能与胆固醇影响心肌细胞膜的稳定性有关[16]。目前还未有卒中诊疗指南对AF患者的LDL-C控制水平进行相关的推荐或建议，尚需大规模随机对照研究进行探索[17]。本研究中AF组的INR水平较非AF组显著增高，考虑与应用抗凝药物有关。不过本组病例中INR水平并未达到AF一级预防要求（INR为2～3）[4]，提示西安地区AF患者的抗凝药物应用尚不够规范。另外，本研究中AF组的血小板计数水平相比非AF组低，可能与激活的血小板在AF患者血液循环中过度消耗有关[18]。

既往研究显示伴AF首发脑梗死患者预后不良的风险较高，其中1年致残率为37.6%～42.3%[4-5]。本研究发现伴AF首发脑梗死患者1年预后不良率显著高于非AF组，校正混杂因素后，AF组1年预后不良风险是非AF组的2.25倍。可能原因为：①AF相关脑梗死常表现为神经功能缺损严重，梗死体积大，更易出现严重出血转化和合并并发症等，导致患者预后较差[4，19]；②AF组年龄更高，老年患者基础疾病多，发病后易罹患多种并发症，多器官功能不全或衰竭等严重并发症发生率高，导致患者预后不良风险增加[20]。

既往研究报道AF显著增加首发脑梗死患者的死亡风险，其中1年死亡率为27.4%～34.0%，1年死亡风险是非AF患者的1.4～2倍[4-6]。本研究发现AF组1年死亡率为28.3%，累计生存率为71.7%，校正混杂因素后，AF组1年死亡风险是非AF组的3.28倍。AF组死亡率更高可能归因于患者年龄较大，神经功能缺损严重，卧床风险增加，更易出现坠积性肺炎、褥疮、营养不良等并发症，导致死亡风险升高[21-22]。

目前，伴AF首发脑梗死患者卒中复发风险的研究较少，有研究报道伴AF首发脑梗死患者的1年卒中复发率为28.5%，与非AF患者相比卒中复发风险升高1.58倍[5]。本研究校正相关混杂因素后，AF组1年卒中复发风险较非AF组无显著升高。这可能与西安地区对AF相关知识、抗凝治疗等二级预防措施宣教的重视有关[12]，还可能与近年AF相关心血管介入治疗技术的发展（如导管消融、左心耳封堵术等）有关[12]。

本研究虽然在西安地区多家医院开展，但未包含服务于乡镇和农村地区的基层医院，因此对医疗资源欠发达地区的代表性不佳。另外，本研究没有对患者的头颅影像学、药物治疗等因素进行分析，后期需进行覆盖更多人群、针对更多临床指标的相关研究，以进一步探索AF对脑梗死患者的预后影响。

【点睛】基于西安卒中登记研究，评估伴AF首发脑梗死患者的临床特征及1年预后风险，为区域内该类患者的诊疗管理提供一定的理论依据。