持续质量改进在降低肝胆外科住院医嘱不合理率的应用

赵成龙，王 丽，贾海盼，张令春，方凤琴，马培志

(河南省人民医院药学部，郑州 450003)

持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是医院质量管理的重要内容之一，它通过采取各种有效措施，提高服务、过程或系统来满足质量要求，使质量达到一个新的水平和高度[1]。CQI原用于企业生产，20世纪80～90年代，CQI的实践几乎遍及西方发达国家的所有医疗机构[2]。FOCUS-PDCA是20世纪90年代由美国医院组织将聚焦问题(FOCUS)和持续质量改进(PDCA)创造性地相结合而产生的一种新型管理模式[3]。

河南省人民医院药学CQI小组采用FOCUS-PDCA的方式，通过FOCUS(F：发现问题；O：成立团队；C：明确现行流程；U：根本原因；S：选择改进方案)来立项，利用PDCA(P：计划；D：执行；C：检查；A：处置)的工作模式来实现药学服务质量的不断提高。在疾病诊疗过程中，医师明确诊断后，通过医嘱用药而实现疾病治疗目的。因此，医嘱的正确开具，直接影响药物的合理使用，住院医嘱合理率亦是衡量医院质量管理的重要指标[4-5]。本研究针对重点关注科室，应用持续质量改进模式提高住院医嘱合理率，取得了明显成效。

1 资料与方法

1.1 资料 因住院医嘱数量较大，根据美康合理用药系统，筛选住院医嘱数量较大且合理率相对较低的肝胆外科作为重点关注科室。统计开展CQI项目前(2019年1—3月)、后(2019年8—10月)的住院医嘱不合理率及相关问题类型。

1.2 方法 该项目采用FOCUS-PDCA的模式开展，以期明显提高肝胆外科住院医嘱的合理率。

2 结果

2.1 发现问题(F) 利用美康合理用药系统对2019年1—3月肝胆外科住院医嘱进行审核，肝胆外科住院医嘱不合理率为21.96%，不合理类型见表1，绘制柏拉图(见图1)，按照二八法则[6]，查检表前3项为质量提升重点内容。

表1 肝胆外科2019年1—3月不合理医嘱查检结果

图1 肝胆外科2019年1—3月不合理医嘱柏拉图

2.2 成立团队(O) CQI小组成员组成包括医务处处长(部门协调)、药学部主任(项目主管)、药学部副主任(项目进度设计)、肝胆外科主任(项目进度管理)、临床药学科科长(协调培训)、处方管理服务中心组长(组织实施)、审方药师三人(整理数据、书写报告)、肝胆外科临床药师(沟通反馈)共10人。

2.3 明确流程(C) 住院医嘱开具流程见图2。

图2 医嘱开具流程

2.4 真因分析(U) 导致肝胆外科住院医嘱不合理的三个主要原因为剂量范围(含给药频次、单次剂量、日剂量)、药物禁忌证、超适应证。CQI小组分析认为，多数药物禁忌证问题为相对禁忌，临床使用过程中并非绝对禁止，对临床用药的实际指导意义较小，而超适应证问题，多为诊断描述不全，随着医院统一标准诊断及超说明书用药工作的开展逐步解决，现阶段重点解决的是医嘱剂量范围不适宜的问题。针对这一问题，采用头脑风暴法[7]从人、物、法、环四个方面进行原因分析，共提出21条末端原因，由8名小组成员针对21条末端原因的重要程度进行打分，得分情况根据二八法则筛选得到4条要因，分别为医生药学知识储备欠佳、系统默认单次剂量不适宜、组套医嘱(常用的医嘱组合)剂量不适宜、处方前置审核系统未拦截。见表2。

表2 剂量范围不适宜的原因分析及评价

续表2 剂量范围不适宜的原因分析及评价

2.5 改进方案(S) 针对上述四项要因，通过智暴法提出18项改进措施。见表3。各小组成员从经济性、可行性和效益性三方面进行打分，根据二八法则，筛选出4项改进方案：定期对病区医生进行药学知识宣讲；针对重点药品、重点医生，定期反馈及通报给个人；与药库沟通，修改系统默认单次剂量；设定相关规则，进行拦截。

表3 改进措施

2.6 计划(P)和执行(D) 制定改进方案后，根据“5W1H”的方法实施。见表4。

2.7 检验(C) 利用美康合理用药系统对2019年8—10月肝胆外科住院医嘱进行审核，不合理率为12.27%，较项目开展前的21.96%明显降低。

2.8 处置(A) 持续改进是PDCA的最后一步，也是新一轮PDCA改善循环的开始[8]。本次项目将实施效果较好的措施予以保留，进行标准化，将自定义规则纳入处方前置审核规则库，并在全院范围内实施生效，以持续提高处方管理水平。

3 讨论

CQI是一个不断循环的过程，FOCUS-PDCA作为一种CQI的模式，正是CQI的核心，近年来广泛应用于医疗[9-10]、护理[11-12]、药事管理[13-16]等工作中，取得了良好效果。

3.1 FOCUS-PDCA管理模式能有效提高药学服务质量 FOCUS-PDCA作为一种成熟的管理模式，国内研究[13]表明，在药事管理工作中具有一定价值，如可以优化医院外科围术期预防性使用抗菌药物品种选择，优化管理医院国家基本药物采购与使用[14]，降低药房调配差错率[15]，提升麻醉药品和精神药品精细管理[16]。本研究通过建立CQI小组，采用FOCUS-PDCA管理模式，CQI提升重点科室住院医嘱合理率，有效提升了药学服务及药事管理质量。

3.2 降低医嘱不合理率的难点 本研究采用FOCUS-PDCA管理模式后，医嘱不合理率从干预前的21.96%下降到12.27%，下降比率高达42.90%。虽然不合理率明显下降，但仍有12.27%的住院医嘱不合理，主要原因是医院超说明书用药问题尚未得到有效解决。超说明书用药在临床工作中不可避免[17]，下一步随着超说明书备案工作广泛开展，住院医嘱不合理率将进一步下降。

该院药学部将CQI的管理方式与提升合理用药相结合，对肝胆外科的住院医嘱进行干预，有效降低医嘱不合理率，保证患者合理用药，创新药学服务模式，提升药学服务质量。该活动在医院肝胆外科先期开展，获得医、护、患多方的广泛认可与好评，后期将在医院所有病区全面开展。