中药熏蒸联合艾灸对动静脉内瘘功能的影响及动静脉内瘘功能不良影响因素分析

林萍,张妤,陈静,姚书东

(浙江中医药大学附属湖州中医院,湖州 313000)

动静脉内瘘通常应用于血液透析治疗,其可作为血液透析患者主要血管通路[1],是进行透析治疗的重要保障[2]。因此患者内瘘功能可直接影响其临床疗效、生活质量及患者生存。动静脉内瘘功能不良者,目前临床通常采用抗血栓干预、护理等手段对患者进行瘘管保护。目前研究发现,动静脉内瘘功能在某些因素干扰下可导致早期功能不良,进而对血液透析治疗和患者预后造成一定影响[3-4]。为此进一步分析动静脉内瘘早期功能不良因素并予以积极有效的干预显得尤为重要。艾灸具有保健及治疗疾病的功效[5]。中药熏蒸是一种以热药蒸汽为治疗因子的化学及物理综合疗法,已广泛应用于休闲保健、康复疗养等领域[6-7]。然而目前关于中药熏蒸联合艾灸在治疗动静脉内瘘功能功能不良的研究报道较少,因此本研究旨在探究其对动静脉内瘘功能的疗效,并进一步分析其功能不良影响因素。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年3月—2018年3月在浙江中医药大学附属湖州中医院血透室进行维持性血液透析的患者120例。按照随机数字表法将所有患者分为联合组90例、对照组30例。联合组中男50例,女40例;平均年龄(45±8)岁。对照组中男 18例,女 12例;平均年龄(47±7)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

①均与2003年《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》慢性肾衰竭诊断指标相符;②年龄＞18岁;③均构建动静脉内瘘并实施维持性血液透析治疗;④患者或家属均知晓本研究相关内容并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①对艾灸等相关治疗药物过敏者;②合并原发性血液或淋巴系统疾病者;③合并脓毒症等需进行血液透析治疗者;④合并肝衰竭、心肌梗死等系统性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

行自体动静脉内瘘成形术,血管选择及术中操作参照《血液净化标准操作规程》[8]进行。

2.2 联合组

在对照组治疗基础上采用中药熏蒸联合艾灸治疗,于造瘘侧肢体距瘘口向心端 10 cm处,并距皮肤 2～3 cm处,以患者自觉温暖及舒适为度实施温和灸,每日1次,每次30 min。艾灸后予中药熏蒸治疗,中药处方为当归、桃仁、红花、桂枝、威灵仙、赤芍、鸡血藤、络石藤、川芎各20 g。患者术后3 d将自拟活血通脉中药置于中药熏蒸仪器中,并经行造瘘的肢体置于药液中熏蒸30 min,连续治疗至术后1年。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用多普勒彩色超声对两组内瘘血流量、内瘘直径、透析时血流量、动脉端压力、静脉端压力指标进行检测并比较。分析两组内瘘并发症发生风险,包括血栓形成、血管腔狭窄、宫腔闭塞。采用Kaplan-Meier方法绘制两组内瘘生存时间并进行分析。收集所有患者年龄、内瘘使用年限、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A等资料,并按照动静脉内瘘术状况将所有患者分为内瘘功能正常组、内瘘功能不良组,分析两组患者动静脉内瘘功能不良影响因素。采用COX模型进行单因素及多因素分析,分析影响动静脉内瘘功能不良的独立风险因素。根据COX比例风险回归模型分析结果建立列线图,进一步对列线图准确性进行验证。

3.2 统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料采用[例(%)]表示,比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线图,组间比较采用Log-rank检验;建立COX单因素及多因素模型,分析影响动静脉内瘘功能不良的独立风险因素。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组彩色多普勒超声检测指标比较

联合组患者内瘘血流量、内瘘直径、透析时血流动脉端压力、静脉端压力与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组彩色多普勒超声检测指标比较 (±s)

表1 两组彩色多普勒超声检测指标比较 (±s)

组别 例数 内瘘血流量(mL/min) 内瘘直径(mm) 透析时血流量(mL/min) 动脉端压力(mmHg) 静脉端压力(mmHg)联合组 90 807.84±113.52 7.04±0.81 276.45±29.29 -197.48±43.79 204.60±39.87对照组 30 790.46±111.44 6.98±0.77 270.26±27.75 -197.23±43.70 206.19±38.72 t - 0.730 0.356 1.015 0.027 0.191 P - 0.467 0.723 0.312 0.978 0.849

3.3.2 两组内瘘并发症发生率比较

联合组患者并发症总发生率为 11.1%(10/90),对照组为 36.7%(11/30),两组比较差异具有统计学意义(χ2＝15.212, P＜0.001)。详见表 2。

表2 两组内瘘并发症发生率比较 [例(%)]

3.3.3 两组内瘘生存分析

患者出现内瘘功能不良后,以动静脉内瘘溶栓治疗,动静脉内瘘取栓术、动静脉内瘘扩张术、动静脉内瘘重建术等作为内瘘首次生存终止事件,分析两组患者生存时间,发现联合组内瘘使用寿命较对照组显著升高(P＜0.05)。详见图1。

图1 两组内瘘生存分析

3.3.4 两组动静脉内瘘功能不良影响因素分析

动静脉内瘘功能不良与年龄、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A 水平相关(P＜0.05)。详见表3、表4。

表3 两组动静脉内瘘功能不良影响因素(年龄、内瘘使用年限、凝血功能、血小板)分析

表4 两组动静脉内瘘功能不良影响因素(吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A)分析

3.3.5 影响动静脉内瘘功能不良的单因素及多因素分析

单因素分析结果显示,年龄、凝血功能、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作为影响动静脉内瘘功能不良的独立影响因素。详见表5。COX多因素比例风险回归模型分析,年龄、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作为影响动静脉内瘘功能不良的独立影响因素。详见表6。

表5 影响动静脉内瘘功能不良的单因素分析

表6 影响动静脉内瘘功能不良的多因素分析

3.3.6 内瘘生存列线图分析

根据COX比例风险回归模型分析结果建立列线图,进一步对列线图准确性进行验证,列线图预测内瘘生存的C-index为0.695。详见图2。

图2 内瘘生存列线图分析

4 讨论

随着医疗技术的进步,血液透析技术得到一定程度发展,其已成为终末期肾病患者替代治疗手段[9]。血液透析途径日趋多样化,动静脉内瘘是一种可靠性较高且可长时间使用的透析血管途径,其已成为维持性血液透析选择的一线血管途径[10]。临床实践显示,内瘘功能好坏可对血液透析顺利性及治疗质量产生直接影响,最终影响患者生存质量及预后[11]。有报道指出检测血管途径并最大程度发现及干预血管途径异常有利于增加血液透析患者生活质量及生存时间[12]。故探究一种可有效确保动静脉功能的方法成为目前临床研究者关注的热点及重点。中医学认为慢性肾衰竭患者病机为“虚”“瘀”“浊”“毒”相兼为病,其中“瘀”贯穿整个疾病过程[13-15]。阳气虚则推动和温煦功能失常,致使运血无力,血行缓慢,导致脉络瘀阻,加之肾病患者病程长久需反复静脉输液和透析维持生命,致使脉管受损、脉管失畅、血流缓慢[16-17]。治疗应以温经通络、温阳益气、活血化瘀为法则[18-20]。艾灸具有温通气血、扶正祛邪之功效,是预防及治疗疾病的重要手段[21-22],血瘀证贯穿了慢性肾衰竭的始终,血液透析患者常以血瘀证为主证或者兼证,通过艾灸治疗,除了能起温经散寒、活血化瘀的作用,同时可以改善血液透析患者局部血液循环,减少炎性物质的产生,改善局部微炎症状态,进而减少动静脉内瘘狭窄及血栓的形成,改善血液透析患者的动静脉内瘘预后。中药熏蒸主要作用机制是药力与热力联合发挥作用[23-24],已有研究证实,温经活血中药可明显减少动静脉内瘘成熟时间并增加动静脉内瘘血流量[25-26]。故本次研究将中药熏蒸和艾灸两种中医特色疗法联合使血液透析患者正气足、血脉通、瘀血化,进而减少动静脉内瘘功能不良的发生。

本次研究笔者对两组患者并发症进行分析,结果发现,联合组患者并发症总发生率显著低于对照组。说明中药熏蒸联合艾灸可显著降低动静脉内瘘并发症发生风险。笔者亦对两组患者内瘘使用寿命进行分析,结果发现,联合组内瘘使用寿命较对照组显著升高。说明中药熏蒸联合艾灸可有效延长内瘘使用寿命。另有研究显示,动静脉内瘘功能在诸多因素干扰下引起功能不良,排除外科手术因素后,人们普遍认为内瘘功能不良与患者年龄、吸烟、凝血功能、低血压等因素相关。笔者收集所有患者年龄、凝血功能、吸烟情况等资料,对影响其动静脉内瘘功能不良的危险因素进行分析,结果显示,动静脉内瘘功能不良与年龄、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A水平相关。COX多因素比例风险回归模型分析结果显示,年龄、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作为影响动静脉内瘘功能不良的独立影响因素。除此之外,笔者对列线图预测内瘘生存的准确性进行验证,结果发现,列线图预测内瘘生存的C-index为0.695,说明列线图对预测动静脉内瘘生存具有较好的判断价值。

综上所述,中药熏蒸联合艾灸可显著降低动静脉内瘘功能不良发生风险并提高内瘘使用寿命,且年龄、凝血功能、血小板、吸烟、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作为影响动静脉内瘘功能不良的独立影响因素。