超声引导下二次经皮腔内血管成形术治疗动静脉内瘘术后再狭窄效果观察

卢松芳，陈靖，马鹏跃，黄凤璋，黄俊，梁鸣

1华南理工大学附属第二医院，广州510180；2广州医科大学附属广州市第一人民医院；3广州市第一人民医院

建立自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路和生命线，而内瘘狭窄是导致血液透析失败的主要原因[1]。目前，经皮腔内血管成形术(PTA)已成为狭窄的动静脉内瘘保持通畅的首选方式[2]。然而PTA的治疗作用有限，动静脉内瘘狭窄经过首次PTA治疗后仍会出现再狭窄。Heye等[3]报道内瘘狭窄经首次PTA术后第1、2、3年的一期通畅率分别为48.5%、31.4%、22.5%；Miyamoto等[4]报道的数据显示，首次PTA术后3、6、12个月的一期通畅率分别为77.6%、47.7%、29.8%。影响首次PTA术后内瘘再狭窄的因素很多[5～8]，往往需要再次甚至多次PTA维持内瘘血管的通畅性。本研究收集了首次PTA术后因动静脉内瘘再狭窄行二次PTA手术患者的资料，观察二次PTA术后内瘘通畅情况，分析二次PTA术后内瘘通畅率与患者临床特征的关系，以评估多次PTA治疗动静脉内瘘再狭窄的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年9月～2019年6月在广州市第一人民医院因动静脉内瘘狭窄行首次PTA治疗后发生内瘘狭窄的维持性血液透析患者，拟行超声引导下二次PTA维持内瘘通畅。自体动静脉内瘘狭窄诊断标准：经超声检查内瘘血管狭窄超过周围正常血管管径50%并伴有以下情况：①内瘘自然血流量<500 mL/min；②不能满足透析处方所需血流量；③透析静脉压升高，穿刺困难；④透析充分性下降[9]。动静脉内瘘再狭窄诊断标准与此相同。共纳入33例患者，男14例、女19例；年龄47～82(62.0±8.5)岁；原发病为糖尿病20例、慢性肾小球肾炎11例、高血压肾病2例；首次PTA术后3、6、12个月动静脉内瘘通畅率分别为80.6%、45.2%、6.5%。共有狭窄49处，狭窄位于供血动脉段10处、吻合口4处、引流静脉段11处、吻合口-近端静脉的前3 cm段24处，其中有26处狭窄发生在首次PTA术狭窄的相同部位，重复狭窄率为56.5%。所有患者自愿签署书面手术同意书。本研究获得广州市第一人民医院临床医学伦理委员会同意。

1.2 手术方法 术前对动静脉内瘘进行彩色多普勒超声检查，明确狭窄的部位和程度，测量和记录狭窄血管及近旁正常血管的内径，并标记手术入路。患侧肢体常规消毒，铺巾，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内。1%利多卡因局麻后行内瘘穿刺，针尖指向狭窄部位，见回血后，置入导丝，退出穿刺针后顺导丝置入鞘管。在超声引导下更换为超滑细导丝，导丝尖端应越过狭窄部位。沿精细导丝放入球囊导管，在超声监测下将球囊送达狭窄部位反复扩张，一般重复扩张2～3次，维持1～3 min。在超声下实时观察血管扩张情况及血流情况，测量血管内径。拔除鞘管，穿刺点止血加压包扎5～6 h[10]。

1.3 疗效观察及评价方法[6，10，11]测量手术前后内瘘狭窄处血管内径，以手术后残余狭窄小于30%判定为手术成功。测量术后前后内瘘自然血流量，以内瘘血液透析时泵控血流量>250 mL/min、能维持有效血液透析超过1个月判定为临床成功。以干预后不间断通畅直到下一次干预判定为术后内瘘通畅，计算内瘘通畅率。观察手术并发症发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果及内瘘狭窄程度、血流量变化 有1例发生2处狭窄患者因内瘘狭窄严重、导丝无法通过手术失败，1例二次PTA术后发育不良。二次PTA手术成功率为95.9%(47/49)，临床成功率为97%(32/33)。手术前后内瘘狭窄处内径分别为(1.84±0.85)、(3.92±0.88)mm，内瘘自然血流量分别为(319.0±63.9)、(656.3±50.4)mL/min，术后内瘘狭窄处内径和内瘘自然血流量均较术前明显改善(P均<0.05)。

2.2 术后内瘘通畅率及其与临床特征的关系 二次PTA术后随访1～22个月、平均7.7个月，二次PTA术后3、6、12个月动静脉内瘘通畅率分别为78.8%、48.5%、24.5%，与首次PTA手术相比差异无统计学意义(P均>0.05)。动静脉内瘘使用≥6个月者二次PTA内瘘通畅率高于使用<6个月者(P<0.05)。见表1。

2.3 并发症情况 患者在术中和术后均无渗漏、血管破裂、内瘘失败等严重并发症，术后血肿形成2处，经过加压包扎等处理后，症状均明显改善。

3 讨论

终末期肾病血液透析患者的生存质量依赖于良好的血管通路，动静脉内瘘是血液透析长期血管通路中最重要的形式，而血管狭窄是其最常见的并发症之一。目前尚未完全阐明动静脉内瘘狭窄的机制，病理生理学理论认为细胞因子释放，启动平滑肌细胞、内皮细胞和巨噬细胞的活化和增殖，导致内膜增生[12]。内瘘增生狭窄的发展会导致内瘘失去功

表1 不同临床特征患者二次PTA内瘘通畅率比较(%)

能而最终内瘘失败。与传统外科手术重建内瘘相比，超声引导下PTA有以下优点：切口小，创伤少；操作相对简单；住院时间短；能反复进行；操作时可实时显示导丝、球囊导管的行进情况，减少血管穿孔等并发症，最大限度地保护血管[2]。

本研究回顾分析了经首次超声引导下PTA术后再狭窄行二次PTA的血液透析患者的资料，随访二次PTA术后内瘘通畅情况，发现术后内瘘狭窄处内径和内瘘自然血流量均较术前明显改善，术后3、6、12个月内瘘通畅率分别为78.8%、48.5%、24.5%。我国学者研究超声引导下PTA术后第1、2、3年一期通畅率分别为85.3%、62.7%、24.2%，二期通畅率分别为91.2%、74.1%、32.8%[11]。国外学者发现，PTA第1、2、3年一期通畅率分别为48.5%、31.4%、22.5%，二期通畅率分别为83.6%、68.4%、60.8%[3]。Kumar等[13]报道患者二次PTA术后6、12、18、24个月后通畅率分别达到100%、100%、95.4%、89.0%。本研究内瘘通畅率较低的可能原因是患者年龄较大(62.0±8.5)岁，60.6%的患者伴有糖尿病，且纳入的样本量小(n=33)，随访时间短(1～22个月)。纳入研究的33例患者中，首次PTA手术后3、6、12个月内瘘通畅率分别为80.6%、45.2%、6.5%，相比之下，二次PTA手术仍然有较好的内瘘通畅率，随访12个月的通畅率更为理想，而且没有增加并发症和手术风险，说明对于内瘘再次狭窄或堵塞的血液透析患者可以通过连续随访和反复干预保持内瘘通畅，不需要通过传统外科手术缩短静脉段，极大地保护了血管。因此，PTA是一种可替代传统手术治疗动静脉内瘘失功能的安全有效的方法，二次PTA能维持再狭窄内瘘的通畅性，必要时可以反复多次行PTA术保持血管通路通畅，直到动静脉内瘘通过外科手术去除或修改。

另外，本研究患者的49处内瘘狭窄中，有26处狭窄与首次PTA发生狭窄的部位相同，可能原因是尿毒症毒素、内瘘剪切力、炎症反应等刺激仍然存在，旧的狭窄部位经过球囊扩张机械力处理，容易发生血管损伤，引起内膜增生和血栓形成，造成再次狭窄[14]。国内有学者研究发现，患者年龄、伴有糖尿病、狭窄段长度、早期再狭窄发展及残余狭窄与二期通畅率密切相关，年龄和伴有糖尿病是再狭窄的显著相关因素[11]。但是，有学者则发现仅患者年龄、动静脉内瘘存在时间与二期通畅率密切相关[3]，Rajan等[5]未发现与二期通畅率的相关因素，多数国内外研究认为内瘘通畅率与狭窄部位没有明显关系[6,11,15～18]。本研究结果显示，二次PTA内瘘通畅率与患者性别、年龄、原发病、动静脉内瘘狭窄部位和位置无关，动静脉内瘘使用≥6个月者二次PTA内瘘通畅率高于使用<6个月者，与上述研究结果相近。

结合上述研究结果，我们认为，PTA治疗动静脉内瘘再狭窄安全有效，可以通过随访和反复介入维持内瘘通畅，有助于保护血管有效使用，保证血液透析的需要。然而，本研究尚存在纳入病例数量少、随访时间短、缺乏外科手术对照组等缺陷，上述结论仍需进一步验证。