经皮穴位电刺激治疗出口梗阻型便秘疗效观察及对血清VIP、NO含量的影响

陈虎林,刘杰,吴德卫,韦瑞玲,董娟,余跃

(1.合肥市第八人民医院,巢湖 238000;2.中国科技大学附属第一医院,合肥 230000)

出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation, OOC)主要特点是盆底肌群紧张度不一及排便时出现不协调性收缩,排便时出现费力、困难、不尽感等[1]。临床有关OOC病因病理机制研究还有所不足,导致目前仍首选药物治疗,但治疗效果有限,长期疗效也难以维持,停药后便秘易反复,故部分患者需长期间断性给药维持治疗,病程较长病情严重者也多合并有不同程度精神心理异常及生活质量下降[2],也引起了一系列身心健康问题[3]。有临床学者通过针刺某处或多处穴位治疗功能性便秘,取得了较好的治疗效果[4],也有研究提示穴位刺激疗法可改善便秘症状,提高生存质量[5]。经皮穴位电刺激(TEAS)疗法主要是将可控频率脉冲电流的电刺激治疗仪器附贴于具有某种功能的穴位之上。通过适当频率电流长期定时刺激该穴位,以求取得与针刺该穴位时相同的治疗效果。本研究旨在探讨TEAS疗法治疗OOC疗效及可能作用机制,现将有关结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2017年9月至2019年12月在中国科技大学附属第一医院消化内科门诊确诊为OOC患者共90例,根据患者门诊就诊顺序,采用查随机数字表法随机分为研究组和对照组,每组45例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①患者年龄18～60岁;②经胃肠传输动力、排粪造影及肛肠动力学检测确诊为OOC[6];③患者均自愿参加,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①严重心肺脑基础疾病者;②消化道器质性病变者;③依从性差患者;④妊娠期、哺乳期患者。

2 治疗方法

本次研究所有患者治疗疗效均经专科医师评估,患者若达便秘治愈标准及治疗过程中不适感明显可停止治疗。未达治愈标准者需坚持治疗至本次研究时间结束,再对未达治愈标准的患者进行评估。

2.1 研究组

采用经皮穴位电刺激治疗。采用两台电刺激治疗仪器(宁波迈达医疗仪器有限公司)对足三里及三阴交穴进行同步电刺激治疗。一台电刺激治疗器一端附着于足三里穴;同时另一台电刺激仪器附着于同侧下肢三阴交穴处。每次治疗时选择同侧下肢穴位即可。治疗仪由脉冲电流产生电刺激,频率 25 Hz,振幅 2～10 mA。电流刺激脉冲频率可由患者自主调节。治疗频率以无针刺疼痛感为度,根据便秘症状改善情况适时调整。每日1次,每次20 min,3PM—5PM进行(工作日于医院进行,休息日患者在家自行操作)。疗程为8周。

2.2 对照组

口服聚乙二醇 4000散(国药准字 H20050809,10 g/袋,15袋/盒),每次10 g(溶于250 mL温水)冲服,每日2次(6:00及18:00),3 min左右喝完,然后再继续饮用250 mL温水。疗程为8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 便秘症状评分

在对患者制定并落实相关干预方案前后对患者的便秘症状进行评价[7]。便秘症状评分包含有排便困难、腹胀、排便性状、排便时间、肛周坠胀感及排便频率6个方面。每个项目由轻至重分4个等级,分别予0～3分。总评分越高表明便秘症状越重。

3.1.2 直肠肛门动力学检测

治疗前后使用消化道测压仪器(宁波迈达医疗仪器有限公司)及消化道动力检测分析系统(V2.1.0.4,武汉协和医院版)进行有关直肠肛门动力学及直肠排便容受性检测分析。嘱患者在测压前1周停用影响胃肠动力药物。当天测压前需再次排空大便。向患者及家属说明有关检测流程及注意事项,签署检测同意书,取得配合。测压仪器校准后,患者左侧卧位,双下肢自然蜷屈,充分暴露臀部。观察肛周有无异常,进行直肠指检扩肛,便于发现检测前直肠肛门异常及减少测压导管插入时不适感,做好导管插入前准备。测压导管充分润滑后插入直肠内,注意动作温柔,避免黏膜损伤出血及其他不适感,插入深度约7～10 cm。待肛门括约肌静息压、直肠括约肌静息压稳定显示于测压仪器上后,再将导管固定于臀部,避免测压过程中导管位置移动不稳定而脱落,不宜用手拿捏测压管保持其位置稳定,会对测压结果产生误差。待患者已适应,开始采集直肠、肛门静息压及导管插入深度等,然后嘱患者配合检查依次做咳嗽、提肛、放松、排便等动作并标记压力变化。利用50 mL注射器向导管气囊内连贯性注入气体,检测直肠初始感阈值、直肠排便感阈值等指标。以上过程均由专业医师按直肠肛管测压操作步骤规范化进行。检测结束后进入分析系统(武汉协和医院版),选取静息状态下肛门压力及排便动作时直肠压力及肛门压力(计算排便时直肠与肛门压力差),直肠排便初始感阈值、排便感阈值作为本次研究分析参数。

3.1.3 血清VIP、NO水平

在治疗开始前后24 h内(未服用影响胃肠动力药物情况下),空腹平静状态下,抽取肘静脉血液 10 mL左右。将所得血浆进行平衡离心(转速3000 r/min,时间10 min),所得上清液为血清。应用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测VIP含量[8](正常参考值为＜60 ng/L),应用亚硝酸盐法检测血清中 NO含量[9](正常参考值为 5.7～48.7 μmol/L)。

3.2 疗效标准

依据《中国慢性便秘的诊治指南》[10]病情评估内容作为疗效评估依据。

治愈:治疗后排便频率、性状异常完全消失。

显效:治疗后排便频率以及性状基本恢复正常,偶尔频率下降。

有效:治疗后排便时间间隔不超过2 d,排便性状得到改善。

无效:治疗后各项便秘评估指标均无明显变化。

总有效率＝[(治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用 t检验。计数资料以例表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,研究组总有效率为86.7%,高于对照组的 66.7%,差异有统计学意义(χ2＝7.547,P＝0.004＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后便秘症状评分比较

由表3可见,两组治疗前便秘症状评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后便秘症状评分均明显下降(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后便秘症状评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后便秘症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 研究组(45例) 对照组(45例) t P治疗前 19.59±2.35 19.19±2.27 0.8490.397治疗后 9.26±1.971) 15.12±2.051) 12.381 0.000

3.4.3 两组治疗前后直肠肛门动力学比较

由表 4可见,两组治疗前后组内及组间肛门静息压比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后直肠肛门压力差较治疗前明显增加(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05);两组治疗后直肠初始感觉阈值和直肠排便感阈值均降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后直肠肛门动力学比较 (±s)

表4 两组治疗前后直肠肛门动力学比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

指标 时间 研究组(45例) 对照组(45例) t P肛门静息压(mmHg) 治疗前 62.51±3.43 63.41±3.17 0.067 0.943治疗后 61.65±3.57 62.15±3.18 0.075 0.937直肠肛门压力差(mmHg) 治疗前 -15.34±2.37 22.15±3.29 0.087 0.913治疗后 22.15±3.291) 11.19±2.191) 5.914 0.000直肠初始感阈值(mL) 治疗前 68.39±6.12 68.18±7.87 0.126 0.894治疗后 41.09±7.071) 52.17±7.491) 6.317 0.000直肠排便感阈值(mL) 治疗前 138.34±8.49 139.19±8.94 0.093 0.917治疗后 89.08±8.191) 113.09±8.851) 9.159 0.000

3.4.4 两组治疗前后血清VIP、NO含量比较

由表5可见,两组治疗前血清VIP、NO含量比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后血清 VIP NO含量降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。

表5 两组治疗前后血清VIP、NO含量比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清VIP、NO含量比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

指标 时间 研究组(45例) 对照组(45例) t P VIP(ng/L) 治疗前 83.26±5.43 84.09±5.57 0.315 0.719治疗后 51.18±7.411) 68.84±7.191) 6.087 0.000 NO(μmol/L) 治疗前 76.48±7.51 78.02±6.45 0.374 0.652治疗后 40.54±8.291) 55.19±7.191) 7.261 0.000

4 讨论

出口梗阻型便秘(OOC)患者多伴有肛肠动力学异常及结直肠排便感觉异常,或有肠神经递质分泌失衡。一种或多种因素并存导致出口梗阻型便秘难以取得较为理想的治疗效果。目前,有关治疗OOC患者重点在于寻找一种安全有效,治疗后不易反复、疗效长久可维持,患者易接受的治疗方法。

经皮穴位电刺激疗法[11]是在我国传统针灸技术基础上发展而来的,其通过将已设参数的电刺激治疗仪器附贴到有调节功能的某处穴位上,以取得与针刺穴位相同的治疗疾病目的。现代医学研究表明通过刺激足三里穴可以取得一定的治疗疾病效果,比如在胃肠疾病中可以起到行气导滞、润肠通便的作用[12],所以临床中常选择针刺足三里穴来治疗便秘。针刺单一穴位则治疗效果有限,故有时也会采用多穴位同步针刺或联合药物、推拿或生物反馈训练等方法以增加便秘治疗效果[13]。有学者[14]通过腹部推拿联合针刺足三里穴天枢穴联合方式治疗功能性便秘,临床效果尚可。三阴交穴是足三阴经的交会穴,具有健脾疏肝理血之功效[15]。有研究[16]发现针刺足三里穴及三阴交穴能够调节血清 VIP分泌、增加胃肠活动度,改善胃肠运动功能。有关动物便秘模型研究[17]表明电针刺激足三里及三阴交可明显调节便秘大鼠结肠VIP及NO含量,改善肠道动力。

薛亚楠等[18]研究报告中发现针刺治疗可以降低便秘患者VIP水平,增强迷走神经活动性;Xu JJ等[19]研究中发现电针对受损结肠 ICC细胞有修复作用,增强结肠平滑肌收缩性。OOC患者出现排便障碍原因主要有自主神经系统紊乱及盆底肌群矛盾性收缩,故通过经皮穴位电刺激治疗有助于恢复中枢神经系统对盆底肌群的紧张度调控,改善直肠排便感觉功能及直肠肛门正常生理梯度[20],有利于达到提高便秘治疗效果,并长期良性维持。

本次研究中,患者经8周治疗,研究组患者在便秘症状评分下降幅度方面要显著高于对照组,而在疗程后关于便秘症状病情疗效评估方面,相比对照组,研究组在便秘患者治愈数、显效数以及总体好转率方面明显占优,提示经皮穴位电刺激治疗方案较单纯药物治疗能更有效改善OOC患者便秘症状,临床疗效也较好。在给予合并糖尿病的便秘患者使用经皮穴位电刺激治疗的研究中,也取得了较好的疗效[21]。在有关电针治疗出口梗阻型便秘患者的病例回顾性研究分析中指出电针治疗出口梗阻型便秘疗效确切。但还需给予患者个体化治疗及观察长期疗效[22]。

静息状态下肛门压力在治疗前后差异无统计学意义,表明其与功能性排便障碍无明显关联性。治疗后,直肠肛门压力梯度明显增加;直肠初始感觉阈值、排便感阈值明显下降。提示患者便秘症状改善与肛门直肠动力特征变化有一定关联性。Ratto C等[23]研究发现OOC患者出现排便感觉障碍与结直肠敏感性下降有关联性,给予骶神经刺激治疗后,直肠敏感性得以改善,便秘症状有所好转。Lee TH等[24]对出口梗阻型患者的直肠肛门动力学特征进行研究指出,肛门静息压力主要反映肛门内括约肌功能,静息状态下肛门压力与OOC患者病情程度关联性不大,排便障碍主要与排便时直肠肛管压力差有关。有研究[25]表明出口梗阻型患者的直肠肛门动力下降及直肠容受敏感性高于健康者,故本次研究中通过联合治疗方案既能增加结直肠动力也可以提高直肠容受敏感性,故治疗效果明显高于单独治疗方案。

VIP、NO均为抑制性肠神经递质,广泛分布于胃肠道肌间、黏膜下神经丛中,可影响胃肠道分泌腺激素及胃肠道平滑肌运动功能[26-27]。神经递质分泌VIP、NO增多,也可出现功能性排便障碍[28-29]。在功能性便秘大鼠模型研究[29]中表明胃肠动力与神经递质(VIP、NO)表达水平有关联性。本研究中患者经8周治疗,VIP、NO含量较治疗前均有所下降,尤其是以研究组更显著。治疗后以研究组便秘症状改善明显,表明便秘症状的改善与VIP、NO分泌减少、结直肠蠕动推动有效力增加有一定关联性。Iacona R等[30]研究中表明便秘患者血清中VIP、NO含量明显高于健康者,通过电刺激治疗可以减少肠神经递质分泌,促进结直肠蠕动,改善便秘症状在贾蕊等[31]研究表明治疗前便秘组大鼠血清中 VIP、NO含量均高于对照组,治疗后血清中VIP、NO含量均有所下降,且电针治疗组下降最为明显。这些研究结果与本次研究结果相一致。

综上所述,本研究发现经皮穴位电刺激疗法主要通过降低OOC患者直肠初始感阈值、直肠排便感阈值,提高排便时直肠肛管压力梯度,同时抑制性神经递质VIP、NO分泌减少,从而改善便秘症状,达到治疗便秘之目的。同时建议,在治疗出口梗阻型便秘采用个体化的联合治疗方案以提高疗效。本次研究整体还存在值得改进的地方,诸如所纳入研究的 OOC患者整体例数相对较少,有关长期疗效也需要进一步的观察随访。