通督调神针刺联合项针治疗假性延髓麻痹的疗效观察

黄兵,宋曼萍

(海南省人民医院,海口 570311)

假性延髓麻痹由皮质脑干束损伤所致,是临床卒中患者常见并发症,多表现为吞咽困难、语言及构音障碍等,给患者及家属造成极大负担与困扰,严重影响其日常生活,并可引发营养不良或吸入性肺炎等,严重影响预后[1-2]。因此,对此类患者采取有效的干预对策以促进其康复具有十分重要的意义。目前,西医常规治疗包括营养脑神经、康复训练以及维持机体稳定等,可促进患者病情改善,但效果有限。针灸通过对特定部位的刺激而发挥治疗疾病的作用,已在临床中得以广泛应用[3]。项针疗法是指根据腧穴近治的作用,选取项部腧穴,为中风常用疗法之一,已有研究[4]表明,其在治疗脑梗死后吞咽障碍中取得较好效果。通督调神法针刺是以督脉、背俞穴针刺等为主,发挥通调督脉、调养元神的作用,已有研究[5]显示,其在卒中后痉挛性瘫痪的治疗中取得一定成效。本研究特在西医常规治疗基础上,将项针疗法、通督调神法针刺联合应用于此类患者,探讨并分析应用效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将海南省人民医院2018年4月至2020年3月收治的195例假性延髓麻痹患者采用随机数字表分为甲组(49例)、乙组(49例)、丙组(49例)与丁组(48例)。甲组中男29例,女20例;年龄43～79岁,平均(57±10)岁;病程14～85 d,平均(36.72±6.47)d;脑梗死38例,脑出血11例。乙组中男30例,女19例;年龄41～81岁,平均(57±10)岁;病程 15～82 d,平均(37.44±6.58)d;脑梗死36例,脑出血13例。丙组中男 28例,女 21例;年龄 45～78岁,平均(58±10)岁;病程14～88 d,平均(37.15±6.42)d;脑梗死39例,脑出血10例。丁组中男27例,女21例;年龄46～83岁,平均(59±10)岁;病程16～85 d,平均(38.19±7.21)d;脑梗死37例,脑出血11例。4组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

①符合假性延髓麻痹诊断标准[6](吞咽困难、语言障碍、构音障碍;软腭、舌肌等运动障碍,但无舌肌萎缩;脑干病理反射如角膜下颌反射等阳性;软腭反射减弱或消失,咽反射存在;情感障碍,强哭或强笑;脑血管疾病发作史。具备前两项,伴或不伴后几项中任意一项),且为初次发病。②病程＜90 d。③生命体征平稳,意识清醒。④知情同意,并自愿参与。

1.3 排除标准

①高血压病;②心肝肾功能严重障碍;③恶性肿瘤;④甲状腺疾病或咽喉部占位性病变;⑤精神疾患;⑥认知障碍或痴呆;⑦内分泌系统疾病;⑧感染;⑨既往存在重症肌无力或咽喉部受损情况。

2 治疗方法

2.1 甲组

入院后实施西医常规治疗,控制血压、血糖,维持水电解质及酸碱平衡,给予脑神经营养药物等,进行常规吞咽、语言及构音康复训练治疗,对伴肢体活动障碍者给予肢体康复训练指导。连续治疗4周。

2.2 乙组

在西医常规治疗基础上,给予项针治疗,选取风池、供血(位于风池穴直下1.5寸)、治呛(位于舌骨和喉结之间的凹陷中)、发音(位于喉结下0.5寸,且正中线旁开0.2寸)、吞咽(位于舌骨和喉结之间,且正中线旁开0.5寸凹陷中)、翳明、廉泉、金津、玉液穴,患者取坐位,局部常规消毒,其中风池、供血、翳明穴位使用华佗牌0.25 mm×40 mm毫针,得气后留针40 min;另治呛、发音、吞咽、金津、玉液穴采用 0.25 mm×40 mm毫针,廉泉采取0.25 mm×50 mm毫针,此6个穴位均不留针。每日1次,连续6 d,休息1 d,共治疗4周。

2.3 丙组

在西医常规治疗基础上,给予通督调神法针刺,取心俞、肺俞、肝俞、肾俞、脾俞、太阳、百会、印堂、风府及舌三针(上廉泉、廉泉左、廉泉右)、天突、关元、气海、中脘、天枢穴,采用0.25 mm×40 mm毫针,进针得气后留针40 min。每日1次,连续6 d,休息1 d,共治疗4周。

2.4 丁组

在西医常规治疗基础上,给予项针联合通督调神法针刺,方法及疗程同上。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 吞咽功能

采用标准吞咽功能评估(SSA)量表[7]评估患者吞咽功能,该量表分 3个部分,其中第 1步为一般检查,包括意识水平、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽、唇闭合、声音强弱以及头部及躯干部控制,评分8～23分;第2步为吞咽5 mL水情况,重复3次,观察有无咳嗽、哽咽、口角流水及吞咽时有无喉部运动、反复喉部运动等,分数5～11分;上述无异常,则进行第3步,患者饮60 mL水的情况,观察能否全部饮完、声音质量及有无咳嗽、哽咽,评分5～12分;总分最高分46分,最低分18分,分数越高,提示吞咽功能越差。

3.1.2 构音功能

采用 Frenchay构音障碍评价量表[8]进行评估,其包含喉、唇、颌、舌、软腭、反射、言语、呼吸8个方面,共28个子项,采用1～5级评分,若5分项数＜27项,则表明存在构音障碍。

3.1.3 语言功能

根据语言清晰度、音量、表达能力以及语言流利度[9]进行评估,其中无语言相关动作计0分;语言含糊、难以表达内容,且音量小,计1分;语言不清、内容表达不清楚,音量较弱,计2分;语言笨拙或欠清晰,表达内容不完全,音量稍弱,计 3分;语言流利,表达清楚,音量正常,计4分。

3.1.4 不良事件发生情况

记录治疗期间出现的不良事件发生情况,统计总发生率。

3.2 疗效标准[10]

分为吞咽功能疗效、构音功能疗效、语言功能疗效3个方面。

临床痊愈:吞咽障碍(构音障碍/语言障碍)相关症状全部或基本消失,吞咽功能(构音功能/语言功能)评分达到正常水平。

显效:症状明显改善,功能评分降低＞2/3。

有效:症状有所改善,功能评分降低1/3～2/3。

无效:症状无明显改善,吞咽功能评分降低＜1/3。

总有效率＝[(临床痊愈＋显效＋有效)例数/总例数)]×100%。

3.3 统计学方法

数据统计学分析采用SPSS21.0软件。符合正态分布的多样本计量资料比较采用单因素方差分析,组间两两比较使用 SNK-q检验,组内两两比较使用配对 t检验;计数资料比较采用卡方检验,若理论频数≥1且≤5则需校正卡方值;等级计数资料比较采用秩和检验。以上检验标准为α＝0.05。另多组间计数资料分割两两比较时需调整校验水准,α'＝α/k×(k－1)/2,其中k为组数,α＝0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 4组治疗前后SSA量表评分及吞咽功能临床疗效比较

4组治疗后SSA量表评分均低于治疗前(P＜0.05),乙组、丙组、丁组治疗后均低于甲组(P＜0.05),丁组治疗后低于乙组、丙组(P＜0.05),乙组治疗后SSA量表评分与丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。4组吞咽功能疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05),丁组吞咽功能总有效率高于甲组、乙组、丙组(P＜0.01)。详见表2。

表1 4组治疗前后SSA量表评分比较 (±s,分)

表1 4组治疗前后SSA量表评分比较 (±s,分)

注:与甲组比较1)P＜0.05;与乙组比较2)P＜0.05;与丙组比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P甲组 49 33.86±5.37 26.92±5.01 6.615 0.000乙组 49 32.71±5.45 24.35±4.051) 8.618 0.000丙组 49 33.35±5.26 23.98±4.171) 9.771 0.000丁组 48 34.69±5.18 21.46±3.021)2)3) 15.445 0.000 F - 1.200 14.205 - -P - 0.311 0.000 - -

表2 4组吞咽功能临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 4组治疗前后Frenchay构音障碍评价量表评分及4组构音功能临床疗效比较

4组治疗后Frenchay构音障碍评价量表评分均高于治疗前(P＜0.05),乙组、丙组、丁组治疗后均高于甲组(P＜0.05),丁组治疗后高于乙组、丙组(P＜0.05),乙组治疗后 Frenchay构音障碍评价量表评分与丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。4组构音功能疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05),丁组构音功能总有效率高于甲组、乙组、丙组(P＜0.01)。详见表4。

表3 4组治疗前后Frenchay构音障碍评价量表评分比较 (±s,分)

表3 4组治疗前后Frenchay构音障碍评价量表评分比较 (±s,分)

注:与甲组比较1)P＜0.05;与乙组比较2)P＜0.05;与丙组比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P甲组 49 53.27±9.18 91.57±11.49 18.230 0.000乙组 49 52.73±10.03 96.82±12.061) 19.676 0.000丙组 49 51.92±9.74 97.86±12.131) 20.672 0.000丁组 48 51.06±9.57 106.38±10.951)2)3) 26.355 0.000 F - 0.487 13.370 - -P - 0.692 0.000 - -

表4 4组构音功能临床疗效比较 [例(%)]

3.4.3 4组治疗前后语言功能评分及4组语言功能临床疗效比较

4组治疗后语言功能评分均高于治疗前(P＜0.05),乙组、丙组、丁组治疗后均高于甲组(P＜0.05),丁组治疗后高于乙组、丙组(P＜0.05),乙组治疗后与丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 5。4组语言功能疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05),丁组语言功能总有效率高于甲组、乙组、丙组(P＜0.01)。详见表6。

表5 4组治疗前后语言功能评分比较 (±s,分)

表5 4组治疗前后语言功能评分比较 (±s,分)

注:与甲组比较1)P＜0.05;与乙组比较2)P＜0.05;与丙组比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 t P甲组 49 1.55±0.30 2.55±0.48 12.367 0.000乙组 49 1.49±0.23 2.82±0.521) 16.374 0.000丙组 49 1.45±0.26 2.92±0.551) 16.914 0.000丁组 48 1.48±0.25 3.27±0.381)2)3) 27.264 0.000 F - 1.261 18.083 - -P - 0.289 0.000 - -

表6 4组语言功能临床疗效比较 [例(%)]

3.5 不良事件发生情况

治疗期间,甲组无不良事件发生,发生率为 0.0%;乙组出现1例针刺后皮下血肿(局部按压、热敷后,自行消退),发生率为2.0%;丙组出现1例针刺后皮下血肿,发生率为2.0%;丁组出现3例针刺后皮下血肿,发生率为6.3%。4组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

假性延髓麻痹在神经科较为常见,其病因复杂,尤以脑血管疾病引发最为多见,因患者吞咽、语言及构音功能受损,导致生活质量降低,并加重家庭与社会负担[11]。目前,西医主要采取对症处理,虽可减轻病症,但效果并不十分理想。

中医学认为,假性延髓麻痹属于“中风”“失音”“喉痹”“喑痱”等范畴,其病位在脑、舌、咽喉,并与心、肝、脾、肺、肾关系密切,多属本虚标实之证[12]。风、痰、火、瘀与气虚导致气血逆乱、痰瘀阻滞、阴阳不调及脉络痹阻,加上肝肾不足、气血不荣,导致窍穴失养等,则咽喉开闭障碍、舌咽活动乏力,进而可导致舌强语謇、吞咽不利,可见失语、失音、进食困难等[13]。因此,治疗以调和阴阳气机、开窍醒脑等为主。

本研究结果显示,乙组、丙组、丁组治疗后的SSA量表评分均较甲组降低,Frenchay评分及语言功能评分均较甲组升高,但丁组 SSA量表评分降低及Frenchay评分、语言功能评分升高更为明显,且丁组吞咽功能总有效率、构音功能总有效率、语言功能总有效率均较甲组、乙组、丙组高,提示在西医常规治疗的基础上,对假性延髓麻痹患者采用通督调神法针刺联合项针治疗,可明显促进吞咽功能、构音功能以及语言功能改善,并提升临床治疗效果。本研究项针治疗所选风池,是中风治疗之要穴,为足少阳、阳维之会,可濡养脑窍、平熄内风[14];供血穴属于经验穴,可濡养清窍、通调气血;治呛、吞咽、发音属于经外奇穴,是治疗呛咳、吞咽困难、构音不清的特效经验穴;翳明具有宁心安神、聪耳明目的功效;廉泉为任脉与阴维脉的交会穴,主治中风失语、舌强、喉痹、暴喑;金津、玉液穴位于口腔内部两侧,主治舌强不语、喉痹、失语等[15]。此外,本研究所用通督调神法针刺,选用背俞穴如心俞、肺俞、肝俞、肾俞、脾俞,具有恢复脏腑气机、调理五脏神的功效[16];太阳是头部疾病治疗主穴,印堂为督脉经穴,此二者配合可激发头部经络气血,固护元神[17];百会为百脉之会,是督脉与手足三阳的交会穴,具有安神定志、调养神明及荣养脑窍的功效[18];风府属督脉,主治中风不语、半身不遂等,其与百会相配,可消散风邪、通畅气血及清窍;以上诸穴合用,可通督健阳、调脏守神。另关元具有聚气凝神与固本益元的功效,气海具有增添元气、疏调气机的功效,此二者协同,可使元气充养及瘀滞得通[19];中脘可疏调腑气,天枢可通达三焦气机,二者相配,可使周天气机升降得宜;天突可祛瘀痰郁气,舌三针可内调脏腑、通络祛邪、润泽舌咽,二者协同,则津液充、舌咽气血通畅;以上诸穴配伍,可理气通窍、益精养元。从现代医学方面,各穴位均处于特定的肌肉、神经所支配区域,如风池与舌咽神经、迷走神经、感觉纤维相关,吞咽与咽缩肌、喉上神经分支相关,发音与环甲肌、喉上神经分支相关等,通过针刺可刺激相应的肌肉、神经发生冲动,产生肌肉收缩、神经兴奋等,促进神经反射弧恢复与重建,促使脑细胞活性增强,同时脑血液循环的改善等亦有利于神经、肌肉功能恢复,从而可促进患者吞咽、构音及语言功能等改善[20]。本研究将项针与通督调神法联合,从局部与整体入手,扶正与驱邪兼施,发挥双重治疗作用,增强干预疗效。另本研究结果显示,4组不良事件发生率比较差异较小,提示通督调神法针刺联合项针具有一定的安全性。

综上,在西医常规治疗基础上,对假性延髓麻痹患者给予通督调神法针刺联合项针治疗,可有效改善患者吞咽、构音及语言功能,提高临床疗效,安全性较好。