针药并用治疗轻中度抑郁症的疗效观察

周竞,董烨卿,王雨宁,马桂芝,何婧,王雯,黄雨薇,张艾嘉,曾翡翠,王儒蒙,胡智海,王毅

(1.上海市中西医结合医院,上海 200082;2.上海中医药大学,上海 201203)

抑郁症是一种常见的慢性、复发性心境障碍,全球约有3.5亿患者,我国患病率约为3.02%[1]。女性一生中患抑郁症的风险约是男性的2倍[2]。2017年全球疾病负担研究将常见疾病根据健康寿命损失年份进行排序,结果显示抑郁症已成为健康寿命损失第三大原因[3],至 2030年将成为造成全球疾病负担的最大因素[2]。抑郁症的临床表现复杂多样,不仅可表现为常见的情绪低落,还可表现为乏力、耳鸣、心悸、睡眠障碍、食欲减退等,严重的患者还会出现自杀的观念和行为[4]。药物是抑郁症的主要治疗手段,其中氟西汀等选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)是一线抗抑郁药物[5],但药物不良反应较多,患者依从性差[6]。因此,对治疗抑郁症的更快、更安全、更有效的方法仍有很大的需求。针刺是一种中医学传统外治疗法,具有抗抑郁效应,其作用机制是多途径、多系统、多靶点的整体调节,且不良反应少,患者耐受性好,对改善躯体化症状有较好的作用[7]。近年来研究[8-9]显示,在抗抑郁药物基础上联合针刺疗法能提高药物的疗效,缩短药物的起效时间,减少其不良反应,但这方面随机临床对照试验数量较少。基于此,本研究采用针药并用治疗轻中度抑郁症患者 30例,并与单纯针刺治疗 30例和单纯药物治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例轻中度抑郁症患者均为2018年1月至2020年1月上海市中西医结合医院针灸科、脑病科及上海市虹口区精神卫生中心门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组,每组30例。A组治疗期间因工作原因脱落2例,B组和C组因服用药物后导致胃部不适各脱落3例,最终纳入统计共82例。3组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华精神科学委员会通过的《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)和《国际疾病分类法和诊断标准(ICD-10)》中相关标准。①症状标准,心境低落由轻到重,且持续时间在2周或以上,同时伴有以下项目中的4个则可判定,无兴趣感及愉悦感;身体感到疲劳,精力明显下降;运动较为迟缓;明显的自卑感及内疚感;想象及思考能力显著下降;有轻生的念头,甚至产生自杀倾向;睡眠质量严重下降;食欲不振,体质量显著减轻;无性欲望,性能力降低。若患者的社会功能受到损害,使得患者自身承受极大的痛苦则判定病情严重。②病程标准,有以上症状的同时持续2周的时间。如有情感性障碍家族史则有助于诊断。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[10]中“郁证”的诊断标准。①忧郁不畅,精神不振,胸闷胁胀,善太息;或不思饮食,失眠多梦,易怒善哭等症。②有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 18～50岁,性别不限;③汉密尔顿抑郁量表-17项(the 17-item Hamilton rating scale for depression, HAMD-17)评分≥8分且＜23分;④在接受本研究治疗方法期间停用其他疗法;⑤自愿加入本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑器质性精神障碍者;②躯体疾病如甲状腺功能减退所致精神障碍者;③服用药物或其他活性物质所致精神障碍者;④非成瘾物质所致精神障碍者;⑤有精神分裂症因幻觉妄想所致精神障碍者。

2 治疗方法

A组采用单纯针刺治疗,B组采用单纯药物治疗,C组采用针刺配合药物治疗。

2.1 针刺治疗

选用二十经脉测定自动诊断仪(发明者为盛善本,国家专利号 9423908),先将仪器导线一端固定于印堂穴,然后用测定笔依次测定各井穴的电流值。测定结束后,仪器会自动生成每条经脉的虚实结果,再根据诊断结果选用发生病变的阳经穴位,同时配以针刺十三鬼穴之水沟、少商、隐白。患者取适当体位,穴位皮肤常规消毒后,采用 0.25 mm×25～40 mm毫针及 0.22 mm×1.3 mm一次性使用皮内针进行针刺,虚证经络的穴位要求采用浅刺法或皮内针刺入皮肤后即止,然后用胶布固定即可;实证经络的穴位要求针刺入后需得气后再止。隔日1次,共治疗8周。

2.2 药物治疗

口服盐酸氟西汀胶囊(百忧解,礼来苏州制药有限公司,国药准字J20170022)20 mg。每日1次,共服用8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 各抑郁量表评分

3组治疗前及治疗2、8周后分别采用HAMD、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁症症状快速自评量表(quick inventory of depressive symptomatology-self report, QIDS-SR)进行评分。

3.1.2 实验室指标

3组治疗前后分别检测血浆促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)及皮质醇(cortisol, CORT)水平。抽取患者空腹外周静脉血5 mL置于EDTA抗凝管中,室温下静置2 h后,放入4 ℃离心机中进行3000 rpm离心10 min,将上层血浆用移液器吸取并分装入0.6 mL EP管中,采用化学发光法检测 ATCH水平(2KAC2,西门子公司)及 CORT水平(6687733,罗氏公司),操作步骤详见试剂盒说明书。

虽然不少小学都开始推崇信息化教学，但是很多教师还是沿袭了传统的课堂教学模式，尽管也运用了信息化手段，但运用缺乏合理性和科学性，不仅手段单一，而且缺少与学生的互动，造成学生没有参与感，信息化教学的优势也无法发挥。除此之外，还有部分教师在教学过程中盲目运用信息化手段，只是以学生兴趣为目的来使用多媒体教学，并没有深入探讨教材内容，只是信息化了，却没有与教材紧密结合，也就失去了信息化教学的意义。

3.2 疗效标准[11]

根据疗效指数进行疗效评价。疗效指数＝[(治疗前HAMD评分－治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%。

痊愈:疗效指数＞75%。

显效:疗效指数＞50%且≤75%。

有效:疗效指数＞25%且≤50%。

无效:疗效指数≤25%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示,比较采用非参数检验(Mann-Whitney test或Wilcoxon)、广义估计方程分析。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组不同时间点各量表评分比较

表2 3组不同时间点各量表评分比较 (±s,分)

表2 3组不同时间点各量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗2周后比较2)P＜0.05;与A组比较3)P＜0.05;与B组比较4)P＜0.05

组别 例数 时间 HAMD评分 SDS评分 SAS评分 QIDS-SR评分治疗前 16.46±3.70 47.71±6.97 40.71±6.21 16.96±3.01 A组 28治疗2周后 12.36±3.371) 38.96±5.731) 33.71±5.131) 13.32±3.081)治疗后 8.25±2.721)2) 34.89±6.781)2) 28.82±4.631)2) 9.29±2.761)2)治疗前 16.85±3.74 46.93±6.78 41.04±7.67 17.41±3.87 B组 27治疗2周后 14.59±4.211)3) 42.37±6.521)3) 37.22±6.771)3) 15.56±2.951)3)治疗后 9.07±4.111)2) 35.04±5.851)2) 29.78±5.991)2) 8.93±3.251)2)治疗前 17.63±3.73 49.63±6.87 41.41±6.82 17.00±3.25 C组 27治疗2周后 11.70±3.721)3) 36.78±6.281)3) 32.33±4.511)3) 13.04±2.981)3)治疗后 6.56±2.341)2)3)4) 32.59±5.881)2) 24.41±4.771)2)3)4) 9.78±3.121)2)

3.4.2 3组治疗前后血浆ACTH、CORT水平比较

由表3可见,3组治疗前血浆ACTH、CORT水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后血浆ACTH、CORT水平均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。3组治疗后血浆ACTH、CORT水平及治疗前后差值比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组治疗前后血浆ACTH、CORT水平比较 [M(P25,P75)]

3.4.3 3组临床疗效比较

由表4可见,A组总有效率为78.6%,B组为81.5%,C组为88.9%。3组总有效率组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

抑郁症为情志病,属中医学“郁证”范畴,与“梅核气”“百合病”“脏燥”等病证的临床表现均有相似之处。《景岳全书》:“凡五气之郁则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”中医学认为,情志活动以五脏精气为物质基础,情志所伤会影响脏腑气血功能,而脏腑气血功能长期失调也会出现情志不遂。郁证常由情志不畅、气机郁滞所致,病位主要在肝和心,与肺、脾、肾等脏腑相关。情志不遂,肝失疏泄,气机不畅,从而出现情绪低落、胸部闷满、两胁胀痛、多疑善虑、失眠多梦等郁证的表现。临床研究表明,针刺可解郁顺气,调畅气机,在治疗郁证方面已取得较好的疗效[12]。盛氏针灸疗法作为上海市非物质文化遗产,在治疗郁证方面有自己独特的治疗方法。根据长期临床观察,郁证的主要病机为神明受损,患者处于失神状态,应根据病因不同采用不同的治疗方案。因外邪入侵扰乱神明的郁证以“祛除外邪,回神明志”为主要治则;因内痫致气血逆乱而导致神明受损的郁证以“通调病脏之气血以养神明”为主要治则;如内外兼困,则应和而治之[13]。

随着对抑郁症研究的不断深入,研究发现针灸与SSRIs类抗抑郁药联合应用可改善SSRIs类抗抑郁药的起效延迟效应,达到快速起效抗抑郁的治疗效果[14]。基于此,本研究采用针刺配合口服盐酸氟西汀胶囊治疗轻中度抑郁症患者,以观察针药并用的临床效果。结果表明,3组治疗后总有效率比较,差异虽无统计学意义,但C组总有效率高于A组和B组。治疗2周后,3组各量表评分均较同组治疗前显著降低,且 B组和 C组各量表评分明显低于A组,B组和C组各量表评分比较差异均无统计学意义,提示针刺治疗较药物治疗起效快。3组治疗后各量表评分均明显低于同组治疗 2周后,C组HAMD评分和SAS评分均明显低于A组和B组,提示针药并用改善轻中度抑郁症患者抑郁情绪效果显著。

现代研究[15]显示,大脑与肠道存在以脑肠轴为通路的相互关联的网络,通过自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic pituitary adrenocortical axis, HPA)神经内分泌系统对情绪进行调节,其中HPA轴是神经-内分泌-免疫的枢纽。在抑郁症神经内分泌研究中,HPA轴功能亢进是较为公认的发病机制[4]。HPA轴是主要的神经内分泌系统,在应激反应中被激活,并通过肾上腺分泌肾上腺素发挥作用。当HPA轴被肾上腺素激活后,促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin-releasing hormone, CRH)由下丘脑室旁核的神经元释放,刺激垂体分泌ACTH进入血液,ACTH通过体循环运输到肾上腺皮质,刺激人体内主要的糖皮质激素[即皮质醇(CORT)]的分泌与释放[16-17]。为了恢复体内平衡,机体启动负反馈机制,糖皮质激素与糖皮质激素受体结合,从而抑制 CRH的进一步释放[15]。抑郁症患者糖皮质激素的敏感性受损,抑制了HPA轴负反馈调控,进而导致ACTH、CORT含量增加,ACTH、CORT等激素水平持续升高使HPA轴功能长期处于亢进,海马神经元萎缩,细胞丢失,神经元可塑性遭到破坏而导致抑郁症的发生[18]。

相关研究显示,针刺可下调抑郁症大鼠血浆 ACTH、CORT含量,良性调节 HPA轴功能,抑制 HPA轴的亢进[19-20]。针刺还能下调异常的下丘脑CRH mRNA的表达,增加下丘脑、垂体GR mRNA的表达[20],上调海马5-羟色胺和血清脑源性神经营养因子水平[21]。CORT升高会降低免疫功能[22],而针药并用治疗抑郁症能显著降低SAS、SDS评分,从而改善抑郁症症状[23-24]。目前对于抗抑郁药物的机制研究发现,其抗抑郁作用可能是通过降低HPA轴活性发挥作用[25],氟西汀作为SSRIs,可通过抑制突触前膜5-羟色胺的再摄取,从而升高5-羟色胺水平,降低 CRH、CORT含量而发挥抗抑郁作用[26-27]。另有研究显示,使用氟西汀长期治疗还能增加海马组织中GR mRNA的表达[28],可能有助于恢复HPA轴负反馈调控。本研究结果显示,3组治疗后ACTH、CORT水平均较同组治疗前显著降低,但3组治疗后ACTH、CORT水平组间比较,差异均无统计学意义,提示针刺、药物和针药并用的抗抑郁作用可能均是通过调控HPA轴发挥作用。

综上所述,针药并用治疗轻中度抑郁症起效快且疗效显著,其抗抑郁作用可能是通过调节 HPA轴相关ACTH和CORT水平发挥作用。