刺络放血配合药物治疗阳虚血瘀证糖尿病高危足疗效观察

郭新苗,刘瑞云,苑浩彬

(河北省保定市第一中医院,保定 071000)

糖尿病足为糖尿病严重并发症之一,随着糖尿病病程的增加,其发病率逐年上升[1]。近年来,有研究显示我国现有糖尿病患者中合并糖尿病足者占 12%～25%[2],糖尿病患者的截肢率明显高于非糖尿病患者,在所有进行截肢患者中将近 90%的截肢是由糖尿病足溃破所导致[3],故本病严重影响患者的生活质量,并加重了其经济负担。糖尿病高危足定义为Wagner分级0级的患者,若合并严重的血管病变及神经病变,有发生足溃疡的危险,但尚未破溃[4]。因此,糖尿病高危足作为糖尿病足的早期阶段,及早识别并积极干预对改善患者的生活质量及延缓足溃疡级间进展尤为重要。结合“宛陈则除之者,出恶血也”等相关理论,笔者采用刺络放血配合益气温阳通络方及常规药物治疗阳虚血瘀证糖尿病高危足患者80例,并与益气温阳通络方配合常规药物治疗80例及单纯服用常规药物治疗80例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

240例阳虚血瘀证糖尿病高危足患者均为2020年3—7月河北省保定市第一中医院内分泌科门诊患者,按就诊先后顺序通过查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组,每组80例。A组中男47例,女33例;平均年龄为(51±8)岁;糖尿病病程为(12.35±1.06)年;体质量指数为(25.78±2.16)kg/m2。B 组中男45例,女35例;平均年龄为(51±8)岁;糖尿病病程为(12.23±1.15)年;体质量指数为(25.35±2.18)kg/m2。C组中男42例,女38例;平均年龄为(52±8)岁;糖尿病病程为(12.36±1.25)年;体质量指数为(25.14±2.08)kg/m2。3组患者性别、年龄、病程及体质量指数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准草案制定[5]。①2型糖尿病诊断明确;②Wagner分级为0级者;③症见不同程度的肢体冷凉、麻木、刺痛、灼痛,间歇性跛行,足部颜色紫褐,感觉迟钝或丧失,足趾或足的畸形等高危足表现;④踝肱指数(ankle brachial index, ABI)＜0.9;⑤下肢血管彩超示足背动脉内径宽度减少,内膜增厚或粥样斑块形成,血流量减少;⑥肌电图提示有周围神经病变。具备①②③且同时具备④⑤⑥中任一项,排除下肢动静脉栓塞性疾病及其他神经病变等疾病,即可确诊为糖尿病高危足。

1.2.2 中医辨证标准

参照中华中医药学会糖尿病消渴病分会的辨证标准以及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关标准制定。主证分为①足部麻木或疼痛(如针刺样疼痛,灼痛或电击痛);②足部深、浅感觉迟钝或丧失;③下肢体表可见多发紫暗色郁积的小络脉。次证分为①足部皮肤冷凉,皮色改变如紫暗或不变;②腰膝酸软,四肢欠温,喜加衣被;③小便清长频数,大便溏泄不成型;④趺阳脉搏动减弱/正常;⑤舌质紫暗或有瘀斑、脉沉细或沉细涩。以上主证3项加上次证2项,即可诊断为阳虚血瘀证。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 40～75周岁,性别不限;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①1型糖尿病患者;②2型糖尿病急性并发症者,如酮症、糖尿病高血糖高渗状态;②合并有大动脉炎、雷诺氏病或血栓闭塞性脉管炎等肢体缺血性疾病者;④有严重心、肝、肾等并发症或精神疾病者;⑤近期有妊娠计划及哺乳期妇女;⑥糖尿病足 Wagner分级为1～5级者;⑦对本试验药物过敏或不耐受者。

2 治疗方法

2.1 A组

在饮食与运动疗法配合下给予门冬胰岛素 30注射液(诺和诺德中国制药有限公司,国药准字S20133006)1支,于早晚餐前皮下注射;口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健公司,国药准字J20171021) 100 mg,每日1次;阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司,国药准字 H19990258)10 mg,每日1次;甲钴胺胶囊(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司,国药准字H20052315)0.5 mg,每日3次。

2.2 B组

在A组基础上加用口服经验用方益气温阳通络方治疗。具体药物组成为黄芪20 g,山药15 g,仙茅12 g,杜仲10 g,丹参12 g,牛膝15 g,蜈蚣5 g,石斛12 g。每日1剂,水煎取汁300 mL分早晚各半空腹温服。

2.3 C组

在B组基础上加用刺络放血治疗。医者先在患者双下肢寻找阳性血络,即暴露于浅表皮肤下的紫暗色小静脉,血管充盈,略高出于皮肤。然后在阳性血络处选择青紫或静脉怒张最明显的部位作为刺络点。结合刺络放血点部位,让患者选择舒适体位,常规消毒后,用9号针头速刺疾出,针刺深度为3～5 mm,使血液从针刺点涌出,先是紫暗色,随后逐渐变浅直至自行止血,不用刻意压迫止血。每次选取2处阳性血络进行治疗,每周3次。

3组均治疗4周后进行疗效评估。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 生化指标

3组治疗前后分别检测患者空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后 2 h血糖(2-hour plasma glucose, 2hPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)。

3.1.2 周围神经传导速度

3组治疗前后分别检测周围神经(包括运动与感觉神经)传导速度。周围运动神经包括胫神经、腓总神经、正中神经、尺神经;周围感觉神经包括腓肠神经、胫后神经、正中神经。

3.1.3 中医证候积分

3组治疗前后分别参照卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对各项中医证候进行评分。各项中医证候评分标准见表1。

表1 中医证候评分标准

3.1.4 安全性评价

观察各组治疗前后肝肾功能及血尿便常规变化。

3.2 疗效标准[6]

各单项症状根据疗效指数进行疗效评价。疗效指数＝[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

临床痊愈:临床症状消失或基本无发作,疗效指数≥90%。

显效:临床症状明显减轻,疗效指数为70%～89%。

有效:临床症状好转,疗效指数为30%～69%。

无效:临床症状无明显改善,甚或加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0软件对各项数据进行统计分析。计量资料如符合正态分布,则以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以百分比表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后各项生化指标比较

由表2可见,3组治疗前各项生化指标(FPG、2hPG、HbAc)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项生化指标较同组治疗前均显著下降(P＜0.05)。C组治疗后各项生化指标均明显低于A组和B组(P＜0.05),且B组治疗后各项生化指标低于A组(P＜0.05)。

表2 3组治疗前后各项生化指标比较 (±s)

表2 3组治疗前后各项生化指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbAc(%)A组 80 治疗前 7.20±0.79 9.08±1.00 7.61±0.41治疗后 6.95±0.671) 8.55±0.761) 7.23±0.441)B组 80 治疗前 7.26±0.73 9.16±1.13 7.39±0.44治疗后 6.59±0.581)2) 7.86±0.531)2) 6.85±0.321)2)C组 80 治疗前 7.25±0.52 9.07±1.04 7.42±0.34治疗后 6.05±0.641)2)3) 7.06±0.661)2)3) 6.25±0.561)2)3)

3.4.2 3组治疗前后各项周围运动、感觉神经传导速度比较

由表3、4可见,3组治疗前各项周围运动、感觉神经传导速度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项周围运动、感觉神经传导速度较同组治疗前均显著上升(P＜0.05)。C组治疗后各项周围运动、感觉神经传导速度均明显高于A组和B组(P＜0.05),且B组治疗后各项周围运动、感觉神经传导速度均明显高于A组(P＜0.05)。

表3 3组治疗前后各项周围运动神经传导速度比较 (±s, m/s)

表3 3组治疗前后各项周围运动神经传导速度比较 (±s, m/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 胫神经 腓总神经 正中神经 尺神经A组 80 治疗前 38.92±4.25 37.33±4.08 41.04±2.16 42.02±1.93治疗后 41.92±1.121) 40.60±2.731) 42.25±2.071) 43.67±1.711)B组 80 治疗前 38.83±1.12 37.14±2.51 40.64±2.01 42.05±1.92治疗后 44.58±3.081)2) 41.89±2.511)2) 42.98±2.021)2) 44.38±1.631)2)C组 80 治疗前 38.51±3.55 37.53±3.52 40.52±2.50 41.66±2.29治疗后 45.67±3.061)2)3) 43.09±2.031)2)3) 44.59±2.521)2)3) 45.32±2.161)2)3)

表4 3组治疗前后各项周围感觉神经传导速度比较 (±s, m/s)

表4 3组治疗前后各项周围感觉神经传导速度比较 (±s, m/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 腓肠神经 胫后神经 正中神经A组 80 治疗前 36.85±4.10 30.83±2.72 39.41±3.90治疗后 38.85±4.481) 32.69±2.591) 40.50±2.941)B组 80 治疗前 37.37±4.04 30.97±2.52 39.37±3.05治疗后 39.54±4.561)2) 34.91±2.511)2) 41.33±3.041)2)C组 80 治疗前 37.36±3.92 30.93±2.54 39.49±3.36治疗后 43.85±3.831)2)3) 38.89±2.401)2)3) 44.94±3.001)2)3)

3.4.3 3组治疗前后中医证候积分比较

由表5可见,3组治疗前中医证候积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后中医证候积分较同组治疗前均显著下降(P＜0.05);且C组治疗后低于A组和B组(P＜0.05),B组低于A组(P＜0.05)。

表5 3组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表5 3组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后A组 80 15.22±3.19 12.45±2.671)B组 80 15.85±2.98 11.15±3.161)2)C组 80 15.45±3.06 8.52±3.231)2)3)

3.4.4 3组各单项症状临床疗效比较

由表6可见,C组治疗后各单项症状总有效率均显著高于A组和B组,且B组治疗后各单项症状总有效率均显著高于A组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表6 3组各单项症状临床疗效 (例)

3.5 安全性评价

3组患者治疗前后肝肾功能及血尿便常规均无明显异常。

4 讨论

多数研究表明,糖尿病足的发生与众多因素相关,包括不可控因素(如年龄、病程、种族、遗传易感性等)和可控因素(抽烟、血糖控制水平、血脂、血压、体质量指数、神经损伤、血管病变等)[7-8]。本病发病机制可能与携带异常代谢基因、自身免疫紊乱,下肢弥漫性血管损伤及神经病变相关[9]。现代医学认为,糖尿病高危足是糖尿病足最早期阶段即Wagner分级为0级者,现代医学主要从控制血糖、血脂、血压等危险因素及改善微循环及营养神经方面入手[10],但治疗效果不甚理想。

中医学中并无“糖尿病高危足”相对应的直观病名,有关论述散在于“脉痹”“痿证”等病症中。清代王泰林《王旭高医案》:“消渴日久,但见手足麻木,肢凉如冰。”可见先贤亦认识到“糖尿病高危足”是消渴病久病变证之一,病机为本虚标实,阴阳亏虚为本,湿热、痰浊、瘀血等为标[11-12]。阳虚血瘀型糖尿病高危足者因阳气虚日久,无力运血,导致络脉中的血液瘀积成为恶血,恶血不除,新血不生[13]。刺络放血疗法即“宛陈则除之”,意思是浅刺瘀积于皮下的细小络脉[14]。“宛,积也;陈,久也;除,去也。言络脉之中血积而久者,针刺而除去之也”。有研究表明病证中医辨证为“宛陈”,无论其病因为外感内伤或七情饮食劳倦等,均可灵活采用刺络放血疗法[15]。现代临床研究显示,放血疗法可通过调节血管内皮细胞功能,从而调节机体内分泌功能及血液成分来抑制体内各种炎症反应,改善末梢微循环及整体缺氧状态,促进神经细胞功能的恢复[16-17]。刺络放血疗法属于中医学外治疗法,通过使用各种针具如三棱针、梅花针等点刺局部络脉使恶血出新血生,因此达到经脉通、营卫调的目的,从而调整脏腑气血功能[18-19]。现代研究认为刺络放血疗法是解决血瘀证最直接有效的办法之一[20-22]。糖尿病高危足患者瘀血证由阳气虚弱,运血乏力所致,故需联合应用益气温阳通络法增加疗效。经验用方益气温阳通络汤中黄芪、山药温补脾肾阳气,且黄芪中的有效成分黄芪多糖类物质能改善糖尿病患者抗氧化应激的能力,提高机体的免疫功能及神经传导速度,改善神经细胞修复功能[23];牛膝、蜈蚣、丹参共用可增强通络活血止痛之功,现代药理学研究证实此类药物具有抗氧化、抗血栓形成的功效[24];根据“阴阳互生”原理,故用石斛“阴中求阳”“阳得阴助而生化无穷”。此外,杜仲、丹参可制约其他药物辛温燥烈之性。八药并用,补而不腻,温而不燥,标本兼治,瘀消络通。

本研究结果显示,3组治疗后 FPG、2hPG、HbA1c较同组治疗前均有所下降(P＜0.05),且C组各项指标优于A组和B组(P＜0.05),提示刺络放血配合益气温阳通络方及常规药物治疗阳虚血瘀证糖尿病高危足的疗效最显著。C组治疗后各项周围运动、感觉神经传导速度均高于A组和B组(P＜0.05),治疗后各单项症状总有效率及中医证候积分也优于 A组和 B组(P＜0.05),提示刺络放血配合益气温阳通络方及常规药物治疗能更好地改善糖尿病高危足患者各单项症状及中医证候积分。另经安全性分析,服用中药及采用刺络放血疗法不会增加不良反应。本试验下一步拟观察治疗后各项指标、症状缓解维持时间长短的问题,为临床研究提供更确切的治疗周期。