右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞对肋骨骨折患者疼痛和炎症反应的影响

余春燕 楼炳恒 吴德军 陈毓 徐红青

疼痛对于肋骨骨折患者来说是一种伤害性刺激，不仅限制患者正常呼吸和活动，还会引发机体应激和炎症反应，不利于患者快速康复，如何有效进行疼痛管理非常重要[1]。对于骨折急性期的常用镇痛方法是间断口服、肌注或静滴镇痛药物，镇痛效果仍欠满意[2]。超声引导下肋间神经阻滞是逐渐用于开胸手术后早期镇痛的方法之一，具有并发症少、恢复快和效果显著的优势，同时也存在镇痛时间短的局限，如何优化镇痛方案成为加速康复外科的重点[3]。最新研究显示，右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁阻滞能够提高神经阻滞的作用，可延长镇痛时间[4]。为了优化镇痛方案，本次研究探讨右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞对肋骨骨折患者疼痛和炎症反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年6 月至2020 年8 月衢州市人民医院收治的120 例肋骨骨折患者，其中男性68 例、女性52 例；年龄27～68 岁；平均年龄为（43.04±15.28）岁；肋骨骨折数量2～6 根，平均（3.78±1.14）根；受伤至入院时间1～6 h，平均（3.45±1.43）h；致伤原因：交通伤72 例、高处坠落伤41 例、摔伤7 例。纳入标准包括：年龄≥18 岁；2 根及以上肋骨骨折；神志清楚，可正常沟通；可自主排痰。并剔除：①合并血气胸、肺挫裂伤等需要手术治疗的外伤的患者；②既往有高血压、心律失常、冠状动脉疾病等病史的患者；③患有慢性肾脏、肝脏疾病的患者；④合并慢性肋间神经性疼痛史或睡眠障碍的患者。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均获得知情同意。按照随机数字表法分为观察组和对照组各60 例，两组患者一般资料以及受伤情况、致伤原因比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者均行肋骨外固定，具体措施如下：

1.2.1 对照组 对照组患者接受常规镇痛，分别于入院时、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者进行疼痛评估，根据疼痛评分给予对应的止痛药物：轻度疼痛（VAS评分1～3 分）给予塞来昔布100 mg口服，中度疼痛（VAS评分4～6 分）给予氟比洛芬50 mg 静脉推注，重度疼痛（VAS 评分≥7 分）给予盐酸哌替啶50 mg 肌肉注射，研究期间内若患者出现重度疼痛，则补充给予盐酸哌替啶。

1.2.2 观察组 观察组患者在常规镇痛基础上接受右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞，分别于入院时、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 进行VAS 评分，轻度疼痛（VAS 评分1～3 分）给予塞来昔布100 mg口服，中度疼痛（VAS 评分4～6 分）给予氟比洛芬50 mg 静推联合右美托咪定和罗哌卡因肋间神经阻滞，重度疼痛（VAS 评分≥7 分）给予盐酸哌替啶50 mg 肌肉注射，研究期间内若患者出现重度疼痛，则补充给予盐酸哌替啶。肋间神经阻滞法：取侧卧位，患侧朝上，超声引导下选择骨折肋骨上方和下方距脊柱中线1.5～2 cm 椎旁间隙为穿刺点，直视下缓慢进针至椎旁间隙，注入2 μg/ml 右美托咪定（总量＜1 μg/kg）和甲磺酸罗哌卡因注射液3 ml。

1.3 监测指标 ①疼痛评分：采用疼痛数字评分评估患者入院时、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 的静息状态下和咳嗽时的VAS 评分；②盐酸哌替啶用量：统计两组患者入院后48 h 内盐酸哌替啶用量；③睡眠质量：应用阿森斯失眠量表评估患者入院后第1 天、第2 天、第3 天的睡眠质量，量表共8 个条目，每个条目根据严重程度分别计0、1、2、3 分，总分24 分，得分越高说明失眠越严重，睡眠质量越差；④炎症因子：分别于患者入院时、入院12 h、24 h和48 h 抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法测定白介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；⑤比较两组患者入院后48 h内的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盐酸哌替啶用量和失眠评分比较见表2

表2 两组患者盐酸哌替啶用量和失眠评分比较

由表2 可见，观察组患者平均哌替啶用量明显低于对照组（t=-8.74，P＜0.05）。观察组第1 天、第2 天、第3 天的失眠评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.26、8.83、9.58，P＜0.05）。观察组镇痛后48 h 内的平均血压、心率明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-4.74、-5.40，P＜0.05）。

2.2 两组患者不同时点的疼痛评分比较见表3

表3 两组患者不同时点的疼痛评分比较

由表3 可见，两组患者在入院时的静息痛、咳嗽痛评分比较，差异均无统计学意义（t=-0.11、-0.41，P均＞0.05）；在入院后6 h、12 h、24 h、48 h 时，观察组患者的静息痛、咳嗽痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-5.20、-4.24、-5.58、-5.91、-4.47、-3.35、-2.57、-4.23，P均＜0.05）。

2.3 两组患者炎症因子水平比较见表4

表4 两组患者炎症因子水平比较

由表4 可见，入院时，两组IL-6、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（t分别=-0.44、-0.32，P均＞0.05）；入院12 h、24 h、48 h 后，观察组IL-6、TNF-α 水平明显低于对照组（t分别=-4.95、-5.75、-9.57、-5.92、-6.44、-7.80，P均＜0.05）。

2.4 两组患者不良反应比较 两组患者均未出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

目前，临床常采取间断口服、肌注或静滴镇痛药物来缓解肋骨骨折疼痛，然而镇痛效果难以长期维持，一次给药后患者疼痛会随着时间推移逐渐加重，尤其对于中重度疼痛的改善仍不理想，寻找持续有效的镇痛方案是肋骨骨折保守治疗患者的最常见目的[5]。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，可联合局部麻醉药用于临床镇痛[6]。一项针对胸腔镜手术镇痛的研究显示，右美托咪定联合罗哌卡因行胸椎旁阻滞能够延长镇痛时间，且无严重不良反应[4]。Fritsch 等[7]研究显示，相比于单独应用罗哌卡因，在局麻药中加入右美托咪定行肋间沟阻滞的阻滞时间明显延长，镇痛效果明显提升。Mohta 等[8]发现，右美托咪定联合罗哌卡因行周围神经阻滞用于改良根治性乳房切除术能够明显提高镇痛效果，减少非甾体类镇痛药物的使用，且安全性良好。从以上研究可知，右美托咪定可作为局麻药的佐剂，与罗哌卡因联用可以延长镇痛时间，提升镇痛效果。目前，右美托咪定联合罗哌卡因行肋间神经阻滞对肋骨骨折的镇痛效果的研究尚较少见到。

本次研究结果显示，行肋间神经阻滞患者的疼痛评分和盐酸哌替啶平均用量均明显低于常规镇痛患者（P均＜0.05），说明右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞的镇痛效果显著。右美托咪定发挥镇痛作用的途径主要有两条：首先，其能够减少去甲肾上腺素的释放，抑制神经纤维动作电位发挥镇痛作用；其次，右美托咪定可通过抑制P 物质释放和激活α2-肾上腺素能受体来阻止疼痛感受途径，从而发挥镇痛作用。右美托咪定联合罗哌卡因能够发挥双重镇痛作用，维持良好的镇痛效果。本次研究右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞者患者睡眠质量明显优于常规镇痛者，这得益于右美托咪定的镇静和抗焦虑作用，可以缓解患者紧张、焦虑情绪，维持生命体征平稳。除了镇静作用外，右美托咪定对人的血压和心率起到一定的降低作用，大剂量应用可能引发低血压和心动过缓等不良反应，而本次研究右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞者患者镇痛后的血压和心率有所降低，但未出现明显不良反应，这可能与右美托咪定用量较小有关，建议应用期间注意监测患者血压和心率。

疼痛对于患者来说是一种应激反应，可引起组织释放多种炎症因子，引发机体炎症反应，影响机体代谢平衡，不利于患者快速康复。本次研究实施镇痛后的48 h 内，右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞者IL-6、TNF-α 水平明显低于常规镇痛者（P均＜0.05），说明右美托咪定联合罗哌卡因行肋间神经阻滞相比于常规镇痛能够更好的抑制炎症因子的释放，减轻骨折急性期应激反应和炎症反应，避免了强烈的疼痛应激造成的免疫功能紊乱，有利于患者快速康复。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因行肋间神经阻滞能够有效缓解肋骨骨折患者疼痛，抑制炎症因子释放，改善睡眠质量，且安全性良好。本次研究仍存在不足之处：首先，本次研究为单中心研究，样本量有限，研究结果缺乏代表性；其次，本次研究未进行剂量优化，未观察不同剂量镇痛药物的镇痛效果，更大剂量右美托咪定是否会产生更好的疗效尚未可知。右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞对肋骨骨折患者疼痛和炎症反应的影响仍待大样本量研究。