骨质疏松症与肌少症相关性研究进展

娄义姣，王安素，马 炎，彭道娟，夏同霞*

1.遵义医科大学护理学院，贵州563000；2.遵义医科大学附属医院

随着健康中国的推进，社会越来越重视老年人身体健康问题。肌少症（sarcopenia，SP）、骨质疏松症（osteoporosis，OP）对老年人健康影响巨大，易导致老年人跌倒和骨折，影响疾病预后，甚至导致病人死亡，提高卫生和社会经济成本。人体日常活动由骨骼和肌肉共同参与、共同接受内分泌系统调节、拥有共同的药物作用靶点，调节肌肉与骨骼的众多因素共同参与其中。因此，骨质疏松症与肌少症常同时存在。本研究主要对两者之间的关系、概念、患病率、危险因素、筛查工具、诊断方法、干预措施及危害等进行综述，以期提高人们对两者的认识，促进护理质量提高。

1 相关概念

骨质疏松症是一种骨组织微结构恶化和骨量降低的慢性疾病[1]，广泛存在于老年人群。更年期妇女骨质流失加速，更年期后女性和男性逐渐失去骨量[2]。肌少症由Rosenberg 于1989 年首次命名，其特征为肌肉质量丧失、身体机能和肌肉质量改变[3]。2010 年欧洲老年人肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)[4]将肌少症定义为与增龄有关的进行性全身肌量减少、肌肉强度降低或身体功能减退。2009 年，Binkley 等提出肌少⁃骨质疏松症概念，即有骨质疏松症的骨密度（BMD）诊断或临床表现并伴有肌肉质量和/或肌肉功能降低[5]。骨量减少症（sarco⁃osteopenia，SOP）是由肌少症和骨质疏松症共同作用的一种新型老年综合征[6]。随着肌肉减少与骨质疏松脆弱性协同作用，骨肉减少症（osteosarcopenia）被提议作为一个新的术语用以定义老年人低骨密度和肌少症[7]。有学者提出，将肌少症与骨质疏松症作为一种疾病治疗，并将其命名为活动障碍综合征(dysmobility syndrome)[8]。

2 患病率及经济成本

据估计，到2050 年，全球60 岁以上人口将从2013年的8.41 亿人增加为20 亿人，甚至更多，比例将从11% 增 加 为22%[9]。我 国2014 年>60 岁 人 口 已 达2.03 亿人，且老年人口增长迅速，预计到2026 年可能超过3.04 亿人，是全球老龄化严重的国家[10]。已有研究报道，不同地区骨质疏松患病率不同，我国骨质疏松总患病率为6.6%～19.3%，平均患病率为13%[11]。贺丽英等[12]的1 项Meta 分析纳入33 项研究,样本量为30 526 例，结果显示：我国60 岁以上人口骨质疏松症总体患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%。研究报道，2010 年我国骨质疏松性骨折医疗花费约94.5 亿美元,预估到2050 年将高达254.3 亿美元[13]。在欧盟，2010 年就有约2 760 万人患有骨质疏松症，分别占50 岁以上男性和女性的6.6%和22.1%。在英国，每年约有536 000 例脆性骨折发生，2010 年骨质疏松性骨折给医疗服务造成的损失为44 亿英镑[14]。骨质疏松性骨折带来的巨大经济负担在未来可能会显著增加，预计到2025 年，欧盟病人因骨质疏松性骨折医疗成本将增加至25%[15]。有研究报道，50 岁以上人群肌肉质量每年以1%～2% 的速度减少，力量每年以1.5%～3.0%的速度急剧下降，60～70 岁的人群患肌少症的概率为5%～13%，>80 岁的人群患肌少症的概率为11%～50%[16]。由于人口平均年龄增加，骨质疏松症合并肌少症可能会越来越常见，并导致高发病率、高死亡率和高社会经济成本。

3 危险因素

3.1 性别 已有研究显示，30 岁时人体骨量处于最大值，之后呈下降趋势，尤其是在妇女绝经后，骨量减少迅速；而人体肌肉量最大值是25 岁之前，随后便开始下降[17]。女性绝经后雌激素水平下降，加之卵巢功能衰减，引起骨量丢失、骨组织和结构发生变化，骨质疏松患病率增高[18]。但也有研究者发现男性肌少症检出率大于女性[19]。

3.2 年龄 欧洲老年人肌少症工作组指出，肌少症在老年人群中普遍存在；年龄越大发病率越高[4]。骨质疏松性骨折患病率在60～69 岁、70～74 岁的人群中较高[11]。

3.3 运动 机械刺激对保持肌肉、骨骼组织功能的正常发挥至关重要，肌肉退化和骨量丢失可能与活动水平下降有关[20]，缺乏运动者与经常运动者相比，更容易患骨质疏松和肌少症，运动在调节骨密度方面效果显著。

3.4 饮食 肌少症的发生可能与较低的25 羟基维生素D 水 平 有 关[19]。

3.5 其他 年龄相关的慢性炎症、类固醇皮质激素、身体成分变化以及肥胖、激素失衡、内分泌紊乱（糖尿病及胰岛素样生长因子、性激素、生长激素紊乱）、营养不良等都可能导致肌少⁃骨质疏松症[21]。血钙降低可导致甲状旁腺激素（PTH)分泌过多、骨量流失加快。此外，户外运动及光照时间不足、长期卧床休息、久坐的生活方式、慢性病和某些药物治疗史、肿瘤、心功能不全、绝经、骨折史、家族史、遗传、不健康的生活方式（吸烟、饮酒）、血清炎症细胞因子[白细胞介素⁃6（IL⁃6）、肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）]浓度较高等也与肌少症、骨质疏松症发生有关。Tian 等[22]研究发现，每日21:00～23:00 睡觉，且睡眠时间为7～8 h，可减缓老年人骨质疏松进展，睡眠时间过长或过短均可加快骨质疏松进展。

4 筛查工具

4.1 肌少症筛查工具

4.1.1 简易五项评分问卷(SARC⁃F) 该问卷由Malmstrom 等[23]于2013 年首次提出，王晓英[24]在取得原作者同意后进行跨文化调试，形成中文版SARC⁃F，包 括 力 量（strength）、辅 助 行 走（assistance with walking）、座 椅 起 立（rise from a chair）、攀 爬 楼 梯（climb stairs）、跌倒（falls）5 个条目，各条目均采用0～2分计分，5 个条目相加即为SARC⁃F 总分，总分0～10分[25]。学者建议，总分≥4 分可初步诊断为肌少症筛查阳性和预测预后不良[23]。王晓英[24]研究结果显示，中文版SARC⁃F 具有较好的信效度。杨琦琦等[26]推荐将SARC⁃F 作为中国社区居民肌少症筛查工具。李敏等[27]报道，SARC⁃F 评分对病人再住院率、住院时间、跌倒及骨折等预测能力较好。SARC⁃F 优点为可以在医生办公室轻松、迅速、便捷、经济、安全地进行资料获取，护理人员可操作性强，其被认为是完成肌少症评估的第一步，目前在临床应用较多；不足为特异性虽良好（85%），但敏感性较低（34%）[28]。总之，SARC⁃F 具有较高的特异性，但由于其敏感性低，存在局限性，难以做到精准诊断[29]。

4.1.2 改良版老年肌少症筛查问卷(SARC⁃CalF) 由于SARC⁃F 敏感性较低，2016 年Barbosa⁃Silva 等[30]在SARC⁃F 基础上增加小腿围(calf circumference,CC)条目[26]，编制出SARC⁃CalF。该量表中男性和女性CC临界点分别为34 cm 和33 cm，如果CC 值高于临界点，则该项目计0 分；如果CC 值低于或等于临界点，则该项目得10 分。当SARC⁃CalF 总分≥11 分，即肌肉功能降低（至少得1 分）同时肌肉质量下降（10 分）时，方可诊断为肌少症筛查阳性或有肌少症患病风险[27,31]。有研究发现，SARC⁃CalF 比SARC⁃F 具有更高的敏感性，且具有类似的特异性[32]。理想的筛查工具应具有相当高的灵敏度和特异性，受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积（area under the curve，AUC）值应高于0.7。已有研究显示，SARC⁃CalF的AUC>0.7[32]。Krzymińska⁃Siemaszko 等[32]研 究 报道，SARC⁃CalF 是社区老年人肌少症筛查的最佳选择。SARC⁃CalF 的不足为如果评估对象的小腿围很小，其他5 个评估条目中只要有1 项存在轻微恶化即可被筛查为肌少症，这一诊断科学性不足[32]；且在肥胖老年人中，使用SARC⁃CalF 可能掩盖肌少症风险[33]。总之，SARC⁃CalF 作为SARC⁃F 的改良版本,在护理人员操作便捷程度、灵敏度相同的前提下,通过结合CC可提高评估的特异性和诊断的准确性。

4.1.3 迷你型肌少症风险评估问卷（Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire，MSRA) 该 问 卷 由Rossi 等[34]于2017 年首次提出，分为完整版迷你型肌少症风险评估问卷（MSRA⁃7）和短版迷你型肌少症风险评估问卷（MSRA⁃5）2 个版本。MSRA⁃7 包括年龄、去年住院情况、活动水平、饮食规律、每日乳制品消费量、蛋白质摄入量、过去1 年中体重减轻>2 kg 7 个条目，总分0～40 分,≤30 分提示受试者患有肌少症；而MSRA⁃5 在MSRA⁃7 基础上删除了每日乳制品消费量和蛋白质摄入量2 个条目，总分0～60 分,≤45 分提示受试者患有肌少症风险[32]。我国学者Yang 等[35]在征得原作者同意后，对MSRA进行汉化,形成中文版MSRA(China Mini Sarcopenia Risk Assessment,C⁃MSRA)，并认为C⁃MSRA 可以用于我国社区老年人的肌少症筛查,中文版MSRA⁃5（C⁃MSRA⁃5）与中文版MSRA⁃7（C⁃MSRA⁃7）相比,更适合用于筛查肌少症。已有研究显示：MSRA⁃5 具有更好的灵敏性,而SARC⁃F 具有更好的特异性[36]。目前，MSRA 应用较少,其在营养状况差和饮食不足老年人比例较高国家的应用效能还需进一步验证。

4.1.4 Ishii 评分 该评估工具包括年龄、握力（HGS）和CC 3 个条目,推导出的性别特异性肌少症计算公式为：男性分数=0.62×(年龄−64)−4.64×(CC−42)−3.09×(HGS−50)；女 性 分 数=0.80×(年 龄−64)−3.28×(CC−42)−5.09×(HGS−34)。得分越高说明肌少症患病率越高,推荐男性≥105 分、女性≥120 分作为肌少症诊断截点[37]。Locquet 等[38]发现，Ishii 评分的灵敏度高达100%,阴性预测值为99.1%,AUC 为0.914,认为Ishii 评分具有较高的准确性和敏感度。李敏[39]认为，Ishii 评分对筛查社区老年人肌少症具有较高价值，准确度更高。总之，Ishii 评分用于社区老年人肌少症筛查准确性较高，且护理人员操作便捷。但其在我国城市及农村地区的应用还需要扩大样本量予以进一步验证。

4.2 肌肉质量测定

4.2.1 双 能X 射 线 骨 密 度 仪(dual⁃energy X ⁃ray absorptiometry,DXA) DXA[40]主要用于骨矿物状态评价，如骨密度（BMD）等，它是现行骨量评估的金标准，同时还可以获取肌肉质量，能快速、简便地从脂肪质量（fat mass，FM）和瘦组织质量（lean mass，LM）两方面评价人体成分。DXA 是一种可广泛应用的、精确的、可重复的、辐射剂量非常低的检测技术[40]，随着技术的不断改进，DXA 身体成分参数与计算机断层扫描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)数据之间显示出很强的相关性，但与CT 和MRI 相 比，DXA 成本更低、侵 入性更小。在辐射剂量很低的情况下，DXA 比其他人体成分分析技术更精确。DXA 为各种疾病，尤其是有营养不良风险的慢性病病人提供了新的诊断、研究可能性。此外，由于DXA 的高重复性，其有潜力监测药理学、营养或物理治疗干预后身体成分变化，且能正确辨别局部、全身骨骼、脂肪及肌肉,全身DXA 测定成为当前测定肌肉质量最常用的技术方法。DXA 的不足之处在于在测定肌肉质量时，会将部分其他纤维、结缔组织、水、器官含量也算在内[41⁃42]，如果脂肪组织浸润在肌肉中，DXA 也难以将其分辨出来，可能导致肥胖病人肌肉质量被过高评估[43]。

4.2.2 生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA） BIA[4,44⁃45]可以用于测定骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）、四肢肌肉量、蛋白质、骨矿物含量、脂肪百分比、估计内脏脂肪面积、体质指数（BMI）及基础代谢率。在测量前被测量者需排空大小便，且不能饮食、饮水。BIA 的优点为安全、经济、操作简便、快捷、方便携带，被认为是一种广泛应用于人体成分测量的非侵入性方法；其不足为现有的预测模型精确度不高，精准预测标准模型尚未形成，测量前环境温度、水肿、饮水量、脱水、肾衰竭、心脏衰竭等因素会影响测量结果，不宜应用于样本量大的人群。

4.3 肌肉强度测定

4.3.1 HGS HGS 简便易行、可重复操作、应用广泛，是目前肌肉强度临床测量的主要方法[46]。当前肌肉强度测量结果最可靠、应用最广、信度最高的仪器之一是Jamar 握力计[47]。2014 年亚洲肌少症工作组(Asian Working Group on Sarcopenia,AWGS)[48]提出肌少症共识，将肌力下降的HGS 临界点设定为女<18 kg、男<26 kg。2018 老年人肌少症欧洲工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP2）推荐HGS 诊断临界点为女<16 kg、男<27 kg[49]。2019 年AWGS 将HGS 临 界 点 设 定 为 女<18 kg、男<28 kg。美国国立卫生研究院基金会(Foundation for the National Institutes of Health,FNIH)将HGS 临 界 点设定为女<16 kg、男<26 kg。

4.3.2 伸膝/屈膝试验、最大呼气流速 伸膝/屈膝试验主要体现下肢肌力，需要专业人员及特殊仪器设备，未形成统一的肌肉强度测定标准，研究数据不足，临床应用少。最大呼气流速主要评估没有肺部疾病人群的呼吸肌强度，用于评估肌少症肌力减退较少。

4.4 肌肉功能评估 包括简易机体功能评价法（SPPB）、日常生活技能(PADL)、站起试验（CRT）、爬楼试验(SCPT）、身体活动能力试验。其中，临床应用最多的为SPPB，包括6 min 步行试验(SMWT)、步速评估法、站起步行试验（TGUG）3 个部分，评分内容包括步速、站起步行速度和距离、平衡能力，总分12 分，0～6 分表示肌肉功能很差，7～9 分表示肌肉功能较差，10～12 分表示肌肉功能良好。TGUG 计算不依靠上肢从坐位到站立并行走4～6 m 后再返回起始点所用时间，时间>12 s 则表示跌倒风险增加。步速可以作为临床实践和研究中的独立参数，单独用于肌少症评估[49]，EWGSOP2 推 荐 将 步 行 速 度≤0.8 m/s[48⁃49]作 为诊断临界点。

5 诊断方法

国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险1 min测试题[50]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self⁃Assessment Tool for Asians，OSTA)是 骨 质 疏 松症初步筛查工具。IOF 骨质疏松症风险1 min 测试题操作方便、快速、简单，但其只能用于疾病初步筛查，尚不能进行骨质疏松症诊断，该工具不适用于已诊断为骨质疏松症或已发生脆性骨折病人、可能低估我国人民骨折发生率、没有包括其他危险因素（如跌倒）。而OSTA 主要根据年龄、体重筛查骨质疏松症风险，所选指标较少、特异性不高，且只能在绝经后妇女中应用。为提高骨折风险评估的准确性，世界卫生组织推荐将骨密度、临床危险因素与骨折风险预测简易工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）相结合，提高了骨折风险评估的准确度。DXA 是现行的骨量评估金标准，骨密度参照健康成人骨峰值，骨密度通常用T值表示，当T≤−2.5 可诊断为骨质疏松症，在此基础上至少伴有一处脆性骨折则为严重骨质疏松症[51]。

在综合评估肌量、肌肉功能后方能诊断肌少症，肌少症评价指标包括肌力、肌肉量和身体活动功能。目前，国际上研究肌少症诊断的重要组织有EWGSOP[4]、EWGSOP2[49]、FNIH[52]、AWGS[48]、肌 少症国际工作组（International Working Group for Sarcopenia，IWGS）[53]及肌少症、恶病质和消瘦障碍学会（Society on Sarcopenia,Cachexia and Wasting Disorders，SCWD）[54]等，但各组织有关肌少症的诊断标准尚未统一。因肌少⁃骨质疏松症的诊断要求同时达到肌少症和骨质疏松症的诊断标准。故目前有关肌少⁃骨质疏松症的诊断也尚未形成统一的标准。

6 干预措施

6.1 饮食干预 预防和治疗骨质疏松应注意膳食均衡，即少盐（不超过6 g/d）、蛋白质适量、钙丰富，推荐每日进食牛奶300 mL 或相当量的奶制品、瘦肉、蛋白质粉等[17]。我国老年人应补充500～600 mg/d 钙量，存在骨质疏松的老年人、已绝经妇女钙摄入量为1 000 mg/d，同时当血液检测结果显示维生素D 水平<100 nmol/L 时，应补充维生素D 作为辅助治疗[5]；至少要保证摄入优质蛋白质20～25 g/d[17]。避免摄入过多高脂食物，以清淡、低脂、新鲜蔬菜、水果及富含营养的食物为主[55]。肌少症病人和骨质疏松症病人可从摄入足够的蛋白质中获益。

6.2 运动干预 运动应循序渐进、持之以恒。中年期开始体育锻炼可能减少老年期肌少症的发生，维持老年期肌肉力量、质量和身体功能，是治疗年龄相关性肌少症的必要手段。有氧运动可改善线粒体功能、有氧能力、代谢调节、心血管功能，可降低分解代谢基因的表达，并增加肌肉蛋白质合成[56]。抗阻运动通过刺激肌肉防止肌肉萎缩，通过调节蛋白质代谢平衡增加肌肉力量。为了预防和治疗年龄相关性肌少症，不应选择单一运动类型，应首选有氧运动和抗阻运动[9]。经常性的体育活动对预防肥胖、心血管疾病、高血压、骨骼和关节疾病以及某些癌症具有积极意义[57],能降低其疾病危险性[58]。女性定期进行体育锻炼不仅有利于保持健康、促进平衡和增强肌肉力量，而且对骨密度也有积极影响，其可有效降低体质指数，对改善妇女精神状态有一定益处[59]。伊朗1 项关于老年妇女骨质疏松预防的研究报道，体力活动和定期骨负荷运动能改善和保持骨量和强度，从而对预防骨质疏松和跌倒相关骨折至关重要[60]。已有研究报道，健康的生活方式和规律运动（如负重、抗阻训练）是骨质疏松的预防和治疗选择[61]。骨质疏松症病人运动前应进行相关评估，并获取医生建议，其适宜进行负重运动及抗阻运动，为降低骨折、跌倒风险，推荐进行规律、渐进的肌肉力量练习、负重运动。重量训练可用以锻炼肌肉力量，此外，还可参与步行、太极拳、慢跑、瑜伽等运动[51]。为促进体内维生素D 的合成,推荐11:00～15:00 晒太阳15～30 min，每周2 次[62]。

6.3 药物干预 骨骼和肌肉之间的相互作用是诊断的基础，也是提高骨骼质量的治疗基础，保持肌肉营养可提高年老体弱病人的生活质量[63]。治疗肌少症的常规药物为维生素D、同化激素、交感神经β2受体激动剂、生长激素等。①维生素D：主要使骨骼和肌肉保持稳定，维生素D 的缺乏可能导致老年人肌肉质量和力量减少，骨吸收增加。为使跌倒和髋部骨折发生风险降低，改善骨骼和肌肉强度及功能，有研究者推荐口服维生素D 700～800 IU/d，但最佳摄入量尚未确定[64]。②同化激素：睾酮能增加骨强度、骨密度和肌肉力量[65]。③交感神经β2受体激动剂：其可以增加HGS、肌量，并降低脂肪量[66]。④生长激素：其可使老年人肌肉质量增加，但会增加水肿、关节肌肉疼痛、心血管疾病等风险。目前增加骨量和骨质量的药物主要包括活性维生素D 及其类似物、雌激素类、双膦酸盐类、降钙素类、植物雌激素、选择性雌激素受体调节剂类、锶盐、甲状旁腺激素等药物[51]，其机制主要为抑制骨吸收和促进骨形成。目前针对肌少症、骨质疏松症的药物研究主要是单种疾病的研究，针对肌少⁃骨质疏松症共同作用的治疗药物较少，且疗效不确切，寻求两者共同靶点的治疗、预防药物研究将是未来研究的重要方面。

7 危害

肌少症病人运动神经元、Ⅱ型肌纤维数量减少，对肌肉平衡、强度造成损害。较高的跌倒风险，尤其是骨质减少，是导致肌少症病人骨折的原因之一[17]。肌少⁃骨质疏松症导致骨质疏松性骨折相关并发症发生率上升。1 项队列研究显示，存在肌少⁃骨质疏松症的个体骨折风险与单独患有肌少症或骨质疏松症的病人相比增加3.5 倍[67]。患有骨质疏松症和肌少症的老年病人跌倒、骨折、死亡风险明显高于骨质疏松症或肌少症病人[68⁃69]。也有研究报道，肌少症和骨质疏松症可能导致虚弱综合征，进而导致病人日常活动减少、心血管疾病、癌症、跌倒、行动受限、住院和死亡风险增加，其也可能导致肌萎缩性肥胖[9]。肌少症还可能导致病人身体残疾、入疗养院、抑郁、住院、医疗费用增加，甚至死亡[70]。

8 小结

骨质疏松症、肌少症有着共同的病理生理基础及复杂的患病机制，共同受到许多因素调节。肌少⁃骨质疏松症是在老年人群中广泛存在、可能带来严重并发症、随年龄不断增加的老年综合征。摄入足够蛋白质、钙和维生素D，增加活动量等，不仅会对骨骼和肌肉产生重要作用，而且有利于改善个体功能，降低老年人跌倒和骨折发生风险。运动（抗阻训练）、饮食（补充维生素D）和药物（激素替代治疗）干预能有效防治肌少症[71⁃72]。建议高危老年病人可能会从常规训练HGS、步速及DXA 评估骨骼、肌肉情况中获益。目前，针对肌少症、骨质疏松症单一疾病的研究较多，对于肌少症合并骨质疏松的病人研究较少，认识还不充分。关于二者共同的疾病危险因素、共同有效的治疗药物及筛选工具、干预措施有待进一步研究予以明确。今后仍需开展更多大样本、高质量研究，以完善两者患病因素、药物治疗、筛查工具、诊断标准、干预措施方面的研究。