纽曼的健康意识扩展理论研究进展

吴晓娜，叶增杰

广州中医药大学护理学院，广东510000

健康意识扩展理论（healthasexpendingconsciousness，HEC）是由玛格瑞特·A·纽曼（Margaret A.Newman）于1978 年末提出。该理论有别于传统的健康观念，认为健康与疾病是一个整体，都是意识扩展过程，它们维持着相对平衡的状态。当个体遭受疾病或者灾难时，会使原有的平衡进入一个混乱状态。护理作为一个外部调节干预力量，主要是帮助病人重新选择健康或生活模式，从而进化到更高意识层次，建立新的秩序以恢复系统平衡。运用HEC 有利于更好地评估病人最根本的需求与问题，建立有利于病人康复的环境，提高护理服务质量。现就纽曼HEC 的来源、内容、国内外应用现状进行综述，以期加深我国护理人员对HEC 的认识，进一步推进该理论在我国的应用。

1 HEC 的来源

纽曼基于对身患肌萎缩性脊髓侧索硬化症的母亲长达9 年的照料经历和体验，认识到母亲虽然身体丧失了行动能力，却在爱和其他方面都得到了补偿甚至是扩展，在某种意义上也是一个完整的人，这些经历奠定了其护理理论基础。母亲离世后，纽曼在罗杰斯的理论指导下发展了自己的理论。她在攻读护理博士学位和担任教授期间，通过多学科、多理论的交叉学习与理解，形成了移动、时间、空间和意识等概念，并在Theory Development in Nursing[1]一书中提出了自己的理论，该理论之后逐渐发展为HEC。其主要理论来源包括5 个。①Rogers[2]的整体人科学：Rogers 提出人与环境是不可分割且相互影响的整体，健康和疾病不是两个独立的存在，而是一个统一的、具有变革性的过程。她坚持认为健康和疾病是生命过程中有节奏的波动，人−环境型态从低频波向高频波不断地移动和修正，强调护理的重点是帮助病人重塑型态节律。这些观点让纽曼意识到疾病与健康是从无序到有序变化的统一过程[3]。②Bentov[4]的意识进展理论：Bentov 把生活看作意识扩展的过程，并把意识描述为“无限的深海”，蕴藏无穷无尽的能量。基于此理论，纽曼认为意识在宇宙中能够扩及时间和空间，即可以表现为空间和时间的维度，它是所有物质的本质，同时意识又不受时间和空间束缚[5]。③Bohm[6⁃7]的隐卷序理论：Bohm是一位量子物理学家和科学思想家，他创立了一种整体模式——隐卷序的自然观或实在观，去解释物质与精神、时空、运动等基本哲学问题。他认为“序”处于不断“卷入”与“展出”之中，是一个动态变化的整体。不可见的、潜在的“隐卷序”通过“显展序”表现出来，如个体内部的心理认知活动会转化为可见的肢体动作和语言表情等。该理论帮助纽曼认识到疾病是个体内隐秩序外显的一种型态模式，健康是不断向前推演的型式，用以促进个体痊愈以恢复原来的生理、心理平衡状态。④Prigogine[8]的耗散结构理论：耗散结构理论认为“远离平衡态”是一个非线性的开放系统，它通过不断与外界交换物质和能量，在系统内部某个参量的变化达到一定阈值时，通过涨落，系统可能发生突变即非平衡相变，由原来的混沌无序状态转变为一种在时间、空间或功能上的有序状态。这让纽曼意识到人也是一个开放系统，疾病或其他消极事件对于人类系统来说是一个混乱或冲击，但最终会转变为有序的更高层次的意识，即意识扩展过程[5]。⑤Young[9]的人类意识进化理论：Young 认为人需要牺牲一部分自由才能来到物理世界，包括潜在的自由、捆绑、中心化、选择、去中心化、去捆绑，最后实现绝对自由。当发现自由被限制和“旧规则不再适用”时，“选择”就会出现，人们会通过选择建立一种新秩序以达到更高的意识层面。该理论促使纽曼理解人在疾病状态下的意识进化模式，在人变得更加自我的过程中，通过意识移动来寻找更多的生命意义，达到一种不受限制的绝对意识状态[10⁃12]。

2 HEC 的主要内容

HEC 认为，疾病与健康是一个动态变化的整体。疾病不是独立实体入侵我们的身体，而是人与环境相互作用下进化模式的表现[3,5,12]。疾病与健康在一定条件下维持相对平衡，当受到外来或内在因素刺激时，原有的平衡会变成混乱状态，疾病是其中一种表现形式。当旧的模式不再有效，个体面临选择点时，病人需要学习新的规则或者模式建立新的平衡，这时就会产生护患关系。纽曼认为护士应当倾入关怀之心，建立良好的护患关系，帮助病人确认旧模式、进行选择、找到新模式、进入新的平衡。也就是说，护士要帮助病人对自己的生理或心理疾病有一个清晰认识，确认当前的生活模式，引导他们通过意识移动的方法寻找能够实现生命意义的事物，促进他们的意识向更高层次发展，确立一个新的更健康的模式，从而达到一个新的平衡状态。在这个过程中，护患双方均会达到更高水平的意识层面。

3 HEC 的应用现状

3.1 在临床实践中的应用 Pierre⁃Louis 等[13]以纽曼的HEC 为基础，对7 例患有糖尿病的非裔美国女性病人进行访谈以探讨她们的生活模式。参与者的生活模式按时间顺序描述，研究者记录其中最有意义的关系、主要生活事件和相关陈述，并在下一次采访时以叙述和图表呈现给病人，结果表明，这些采访与干预措施让糖尿病病人意识到更健康的生活方式和交往模式，实现了健康意识的扩大化。Oot Hayes[14]运用纽曼理论对18 名被监禁的女性进行深入访谈，探讨导致她们被监禁的生活事件，结果发现，接受访谈的女性都有相似的特征，即童年充满了错综复杂的精神创伤，包括精神疾病、物质滥用、不健康的人物关系以及混乱的家庭情况等，这些特征最终扭曲了她们的人格，破坏了原本的生活模式并导致犯罪。提示监狱护士要充分认识到这些罪犯所遭受的创伤，帮助她们平复心理创伤以改善健康状态。除此之外，纽曼的HEC 还被应用于卵巢癌病人[15]、艾滋病病人[16]的健康教育中，护士通过与病人建立信任的伙伴关系以及互动，帮助病人认识到个人整体的型式，使病人对自己的健康模式有一定的认知，鼓励病人回忆或者做自己认为有意义的事情以实现人生价值和意识进化。

3.2 在家庭社区的应用 HEC 在家庭社区的应用集中在慢性病、家庭护理等方面。在过去的几十年里，纽曼的HEC 已经被用以确定慢性病病人的个人生活模式。该理论能够促进护士找到创造性解决方案，以解决护理慢性病病人及护患关系中的复杂问题[17]。纽曼的模式识别理论为护患互动提供了基础，她认为干预其实是一种模式识别，是由卫生专业人员通过与他人互动识别对方的模式。健康是该理论的核心，被视为发展自我和环境意识的过程。家庭护士围绕艾滋病病人的疾病扩大意识帮助他们认识到在疾病范围内，他们可以享受健康的各个方面，同时，家庭护士也与艾滋病病人建立了信任的护患关系，给予了病人生理和心理各方面护理。Macharia 等[18]认为HEC 具有普适性，适用于肯尼亚和其他地方的艾滋病病人的心理护理。此外，Mitchell⁃Brown 等[19]在纽曼HEC 框架指导下，采用质性研究方法识别加利福尼亚州中部的2 型糖尿病病人糖尿病教育相关阻碍因素和促进因素。也有研究者探讨不同社会文化背景下已婚移民妇女健康状况模式，运用纽曼理论解释移民者的健康经历了一个文化适应的过程，包括文化冲突、同化和娱乐3 个阶段，在文化冲突阶段，健康是一种不断演变的整体单一模式，提示卫生保健人员据此开展针对性干预措施，以改善已婚移民妇女的健康[20]。类似研究也证明了HEC 关于人与环境相互作用的观点，以及在健康教育中所发挥的重要作用，提出应扩大受教育者的健康、疾病意识层面，以实现个人发展[21⁃22]。

3.3 在护理教育中的应用 Stec[23⁃24]将HEC 理论应用于护理本科生临床推理的演变模式研究，通过访谈记录方式了解学生所认为的有意义的生活事件以及他们如何通过推理做出护理决策，结果发现，消极的生活事件会对学生的生活状态造成混乱，当问题解决后以及新的家庭模式产生后，学生们会因此重获自由感。同理，在临床领域，病人评估变化或护理模式改变也会导致学生产生焦虑和紧张感，临床教育者需帮助学生识别模式，并在病人脆弱时期做出干预决策，这进一步验证了纽曼的观点，即护士必须与病人以互动的伙伴关系合作，以揭示不断演变的模式[25]。纽曼认为疾病可能是增强意识和做出积极改变的“选择点”或过渡机会。Sethares 等[26]用HEC 模式指导护生帮助心血管、神经和骨科疾病病人认识到生活事件的促进或阻碍因素，通过识别积极健康的模式促进个人转变生理行为或心理活动，使护生与病人建立了良好关系，促进了双方的意识进化。Rohmah 等[27]将纽曼理论用于探讨学生解决数学问题时所犯错误的类型和因素，该研究采用的纽曼程序包括阅读错误、理解错误、转换错误、过程技能错误和结果错误。可见，临床教育者可通过指导学生应用HEC 模式评估并采取相应干预措施以引导他们采取积极健康的模式。

3.4 在理论研究中的应用 纽曼的HEC 广泛应用于临床和社区护理实践等方面。由于该理论的概念较为抽象和广博，因此护理学界把她的理论纳入广域理论。模型的实用性取决于理论的可靠性，将HEC 与哲学、物理学、心理学等知识结合时，可以发现该理论内容具有丰富性和可扩展性，能够派生出更具有操作性的中域、微域理论，如病人最优系统稳定性理论（the theory of optimal client system stability）和干预计划理论（the theory of prevention as intervention⁃propose）[17]。

4 小结与展望

目前，纽曼的HEC 已在国外被广泛应用，但我国有关纽曼HEC 的应用和研究较少。如今，纽曼的HEC 研究内容主要集中在质性研究[28]、理论检验[29⁃30]等方面，所涉及领域已从临床护理实践扩展到家庭、社区群体的健康教育，从临床疾病扩展到生活模式干预，对促进病人心理健康以及提高生活质量作用尤为明显。现阶段该理论在护理管理中的应用比较缺乏，且在慢性病应用上多集中在成年人，对慢性病儿童的意识扩展研究较少。考虑到患有慢性病的儿童越来越多，如肥胖、哮喘和神经障碍（如注意力缺陷多动症和自闭症）的患病率急剧上升[31]，今后研究可以向护理管理以及慢性病患儿护理干预方向发展，以帮助病人建立信心以及提升生存价值；也可应用于护理管理以提高年轻护士的信心；还可以以纽曼的理论框架为指导，开发相应量表，质性与量性研究相结合，充分反映研究对象的心理状态和健康模式。