心理解剖研究进展及其对住院病人自杀研究的启示

吴明娥，胡德英，丁小萍，喻 婷

1.华中科技大学同济医学院护理学院，湖北430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院

20 世纪50 年代洛杉矶自杀预防中心的Shneidman提出心理解剖这一概念。心理解剖（psychological autopsy，PA）作为研究自杀死亡者死因的金标准，已逐渐被证明在分析和重建原本被低估的自杀心理动机方面具有重要作用。住院病人自杀不仅是个人问题，更是社会问题，了解病人自杀心理状态、明晰自杀方式及事件经过、剖析自杀深层原因，不仅是理解自杀的关键，也是预防病人自杀的前提条件。将心理解剖研究方法应用于住院病人自杀研究，使临床医务工作者了解病人自杀危险因素及保护因素，有利于及时对相应人群进行心理危机干预。现就心理解剖研究进展进行综述，以期为我国住院病人自杀研究方法提供新视角。

1 心理解剖概述

1.1 心理解剖概念 自杀研究中的心理解剖是一种借助医疗记录、警方记录和与家庭成员等亲密联系人面谈收集数据重建自杀死亡情况的方法，它是确定和评估自杀死亡危险因素和保护因素的主要方法之一[1]。心理解剖研究的目的是对受害者自杀前的详细生活状况、人格、心理健康和卫生机构可能给予的治疗进行全面评估。国外学者已将心理解剖研究应用于自杀死亡者自杀原因剖析，并广泛应用于刑事案件侦查等[2]。20 世纪90 年代开始，我国学者将心理解剖广泛应用于大学生自杀事件及农村自杀学研究[3⁃5]。

1.2 心理解剖研究内容 一个结构化和系统化的心理解剖研究往往需要解决3 个问题：①自杀者的自杀动机是什么?（解释死者为什么会选择这样做，或者通过重构死者的动机探求是什么驱使死者选择自杀)；②自杀者的自杀时间以及自杀过程，即为什么死者选择在此特定时间自杀？（旨在重塑死者当时的社会心理病理学原因）；③最确切的死亡方式是什么? 美国疾病控制中心(CDC)及多名学者[6⁃10]对心理解剖研究内容进行概括与补充，目前，拟定的需获取的研究对象信息类别主要包括：一般信息资料(姓名、年龄、住址、婚姻状况、宗教习俗、就业情况和其他信息等)；详细死亡情况(死因或方法及其他有关方面)；既往史(婚姻生活、医疗状况、心理治疗情况和自杀未遂史)；家庭史(家庭成员是否死于自杀、癌症或其他致命疾病以及死亡时的年龄和其他细节)；人格特征及生活方式；对待压力的情绪反应；近12 个月内是否表现出了愤怒、恐惧或焦虑感；药物及酒精使用情况；人际关系（包括与医务人员的互动等）；是否出现对死亡、事故或自杀有关的幻想、想法、预感或恐惧；行为习惯的改变（爱好、饮食模式、睡眠、性行为和其他日常行为）；信息人对受害人死亡的反应；自杀者的自杀意念及所采取的自杀方式、致死程度评估结果等。

2 心理解剖对自杀理论的推动作用

理论是科学的基础，理论的发展需要科学研究不断验证。自杀是各种复杂因素之间，如精神疾病、压力性生活事件、人际冲突、健康问题和社会文化因素等相互作用的结果。心理解剖是通过采访死者家属或死者身边的人推测自杀危险因素的一种方式，心理解剖研究有助于全面了解自杀死亡者及其自杀原因和自杀过程[11]，已有研究运用心理解剖验证了负性生活事件、精神障碍、精神障碍共病对自杀的影响[12]。进行心理解剖研究不仅可以验证“应激⁃易感”模型理论（the stress⁃diathesis theory of suicide）、多维自杀模型理论、自杀扭力理论等相关理论，还能推动自杀学理论不断完善。多项自杀理论模型表明，自杀绝非单一因素的结果，而是多因素共同作用的产物。

2.1 “应激⁃易感”模型理论 20 世纪90 年代Mann 等提出的“应激⁃易感”模型理论认为，自杀是个体易感素质以及心理因素与环境因素相互作用的结果[13]。“应激”即个体意外或突然遭遇躯体的、心理的、社会文化等的变化所引起的一种情绪状态，紧张而长期的应激状态易于引发心理或躯体疾病。“易感”即个体自杀行为的特质因素，如冲动性/攻击性人格。自杀是随着年龄增长，伴随而来的包括个人层面（如离婚、丧偶、失业、疾病、酗酒或人际关系破裂）以及社会层面（如负性生活事件、角色冲突等）的共同压力作用下的病态反应[14⁃15]。

2.2 多维自杀模型理论 Leenaars 等[16]运用心理解剖构建并验证了自杀的多维模型，通过对自杀幸存者（在自杀研究领域，“幸存者”一词是用来形容因他人自杀而失去一个重要关系的人，其并非指那些企图自杀而幸存下来的人）的叙述和深度访谈进行了理论⁃概念分析，研究结果显示自杀行为具有多维性，自杀结局在个体内部（如认知不协调、精神状态不佳、心理状态调适严重失调等）及人际间、社会因素等多因素共同作用下发生。Leenaars 等[16]的多维自杀模型理论为研究者提供了一个多元视角以更好的理解自杀。

2.3 自杀扭力理论 我国学者张杰等[17]从社会心理学角度出发，运用心理解剖学提出了用于解释我国自杀行为与自杀率的自杀扭力理论（压力不协调理论），这对预防和控制自杀行为的发生具有重要意义。该理论认为，自杀的扭力来自4 种不协调的压力源，即相互冲突的价值观、愿望和现实的不一致、相对剥夺、危机和应对技能及资源的缺乏。同时，该理论强调精神疾病并不是自杀的原因，自杀与精神疾病具有高度相关是因为存在第3 个变量的作用，即自杀扭力，如人际冲突、失业、法律纠纷、离婚、失去亲人等负性生活事件或社会环境因素均为自杀扭力的来源[17⁃18]。

3 心理解剖研究方法的发展

3.1 第一代心理解剖研究 第一代心理解剖研究即临床与个案的心理解剖研究，是指通过对自杀事件的历史回顾、事件分析、访谈，洞察研究对象的行为与动机，侧重于定性研究。这种方法需要采访一个或多个死者的信息代理人，往往是确定研究对象的两类信息人，通过信息人了解自杀死亡者的一般资料，通过深度访谈，获取死者自杀深层原因。第一类信息人一般选取与自杀者亲密接触者、熟知自杀者生活习惯者，如自杀者家属、朋友等；第二类信息人一般选取自杀者的社会相关联系人，如医务人员、警察、律师、保姆等。两类信息人的选择视研究实际情况而定，对于成年自杀者，信息人可选择配偶、一级亲属以及二级信息人，如朋友、同事、室友、医生、商店员工、病友等；对于青少年自杀者，信息人可选择父母、兄弟姐妹、朋友和其他人(已得到未成年人父母或监护人许可)以及学校辅导员、老师等；对于老年自杀者，可适当扩大信息人范围，包括邻居、社区服务者等。建议在可行的情况下，对多个信息人进行独立访谈，以增加信息的完整性，减少与单一信息人访谈带来的偏差[19]。

3.2 第二代心理解剖研究 第二代心理解剖研究即病例对照研究（case⁃control study),是指在第一代心理解剖研究基础之上设立对照组，并应用心理测评工具对数据整合、分析，将研究结果以数据、模型等形式表达，侧重于定量研究。确定自杀的潜在危险因素的理想方法是队列研究，实施队列研究需要庞大的样本量和总体，由于自杀是一个罕见事件，队列研究难以开展，即使进行队列研究，也应在队列研究中嵌入设计良好的病例对照研究[20]。在心理解剖病例对照研究设计中，对照组的选择具有挑战性，其一，使用因其他原因死亡的人群作为对照组而非健在者作为对照组可能造成选择偏倚，如社会经济地位不仅是自杀的风险因素，也是意外死亡的风险因素，Gray 等[21]研究发现，在经历经济困难时，自杀死亡和意外死亡发生率没有区别；其二，对采访信息人和对照组中健在者的回忆偏倚。对照组的选择往往由研究者的研究假设与研究目的而定[9]，其关键在于从自杀的相关人群中提取研究者感兴趣的研究要素。近年来，心理解剖对照研究对照组的选择主要包括特定群体（如军队士兵[22]、农村地区的老年群体[23]、学生[5]等）以及有特定自杀风险的人群（如乙醇使用障碍者[24]、精神疾病者[25]等）。

3.3 移动社交心理解剖 随着互联网信息技术的发展，由社交网络、个人电脑、智能手机和移动应用程序进行的标准化心理调查出现，心理解剖研究逐渐发展为可结合社交移动信息技术的心理解剖，未来心理解剖研究中，研究者可在第一代和第二代心理解剖法基础上，利用社交移动信息技术全面剖析病人自杀原因，为预防病人自杀提供全面干预策略。Aquila 等[26]研究发现，在自杀情况不明、没有确切原因的情况下，通过移动设备评估自杀者近期在社交平台发布的帖子、照片、视频、通话及聊天记录等，可以间接了解自杀者喜好、情绪、情感等。

4 心理解剖与其他自杀研究方法的比较

当前，国际上主要采用4 种假定自杀危险因素研究方法：自杀行为的流行病学研究、临床随访研究、对自杀未遂者的研究和心理解剖研究。4 种方法各有其优势及局限性[27]。

4.1 自杀行为的流行病学研究 自杀流行病学研究本质上是为了确定人群的发病率和死亡率趋势，流行病学方法需要确切的人口学资料和确切的死亡病例，如我国学者通过医院护理不良事件报告系统，报告了湖北省45 所综合医院非精神科住院病人自杀行为发生率[28]，因自杀死亡数据中可能存在漏报及误报等系统性错误，自杀死亡实际数据与调查数据可能不相符[29], 尚需使用多种信息来源和统一的报告方法改进自杀事件确定方法[30]。随着大数据时代的到来，医院信息化不断完善，自杀病人的人口统计学资料被迅速、快捷的获得，因此，自杀流行病学研究用以衡量自杀和潜在健康问题的关系研究，并对公共卫生政策的制定给予决策性指导意见。

4.2 临床随访研究 相对有效的获取住院病人自杀潜在危险因素数据的方法是跟踪高自杀风险人群，如精神障碍病人、晚期癌症病人、抑郁症病人等。虽然临床上抑郁症是导致病人自杀的一个促进因素，但其本身并不足以成为自杀发生的原因。临床随访研究有利于探查其他潜在的重要危险因素，如绝望程度、应对方式、情感痛苦、躁动、妄想、躯体障碍、病态偏见、内疚、疼痛、残疾和对毁容的感知等[31]。临床随访大多通过回顾性临床队列研究进行，该方法的局限性在于尽管拥有高风险样本、样本选择偏差和处理设计，但完全自杀的基础率仍较低。

4.3 对自杀未遂者的研究 对自杀未遂者的研究可以减少心理解剖研究回忆偏倚等的影响，通过采访自杀未遂者，可以评估更多自杀者个人的自我认知。但对自杀未遂者开展对照研究具有一定挑战性，这些挑战包括在自杀多因素条件下确定控制因素、避免因临床医务人员关注高自杀风险病人而忽视低自杀风险病人导致的自杀风险及保护因素数据收集不完整等[32]。

4.4 心理解剖研究 心理解剖研究通过对自杀死亡者死亡事实重构进行研究，其样本选择往往界定明确，可选择某地区、某群体中所有自杀死亡的人。无论从社会学角度还是心理学角度，心理解剖研究均被认为是研究自杀问题的首选研究方法[6]，大量研究结果显示，心理解剖法具有较好的信度与效度，心理解剖法作为研究自杀死亡者死因最具科学性及可操作性的方法，已在国际、国内广泛使用，并在不断进行跨文化研究。但由于心理解剖研究为回顾性研究，其最大的局限性在于有些问题只有死者才知道答案，重要的自我感知或认知扭曲可能从未被记录或被他人所感知[33]。

5 心理解剖对住院病人自杀研究的启示

5.1 明确研究目的 目前心理解剖研究已在亚洲、欧洲、美洲等多个地区开展，1 项心理解剖研究综述表明，研究结果受地理人文环境、文化背景、社会背景影响较大，如我国观察到的自杀死亡率（女性自杀率高于男性)具有特殊性，不能推广到亚洲其他地区，因此在解释调查结果时应与其他国家区分开来[34]。其次，与许多欧洲国家相比，我国自杀者人格障碍比例较低，研究结果不同可能与跨文化群体的人格障碍建构效度有关[35]。近年来，我国学者已相继对不同人群，如农村老年人[3]、大学生[5]及住院病人[36]等自杀者展开了心理解剖研究，然而，不同人群自杀原因不尽相同，同一人群不同个体自杀原因又具有特殊性，研究者需根据各地文化背景，在研究者数量及地区方面拓宽研究范围，在研究方法方面提高研究质量，在研究内容方面不断剖析自杀更深层次原因及各原因的内在联系，并不断探索自杀保护因素，通过找出住院病人自杀事件发生原因和促成因素，为防止同一事件再次发生提出改进措施。

5.2 培训研究者 心理解剖研究方法往往将以访谈为主的定性研究以及以病历对照研究为主的定量研究相结合。在进行心理解剖研究之前，需对研究者的研究内容和方案、访谈和倾听技术、保密程序、启动转诊途径以及研究的其他伦理方面进行培训，主要培训信息人的选择以及如何联系信息人并取得信息人的同意、访谈时间及访谈地点的选择、评估工具的选择、当实施对照研究时对照组的选择等相关内容；在开展心理解剖研究过程中，应定期召开组会对研究进程进行汇报，针对研究过程中出现的问题及时调整研究策略[37]。

5.3 掌握访谈技巧 访谈前需拟定访谈时间。关于自杀后最佳访谈时间的研究尚处于早期阶段，但已有研究表明，近期访谈有利于研究顺利进行，一般推荐访谈时间为自杀后2～6 个月，且最好不超过1 年，访谈时间应避开死者生日、纪念日、清明节等特殊时间。在访谈前，需通过电话、短信或登门拜访等形式与信息人取得联系，向信息人解释访谈目的[38]。访谈开始前，需遵守伦理审查委员会要求，再次向信息人解释访谈目的及性质，告知信息人有权跳过问题或终止采访请求，尊重信息人隐私权、知情同意权。推荐以半结构化的形式开始访谈，如可以询问信息人和死者之间的关系；可以询问信息人是否可以分享导致自杀的事件以及他们所能记得的关于自杀的一切。当信息人逐渐进入状态，研究者可以根据经验判断将半结构化访谈转换为结构化访谈[39]。有多个信息人时，最好对信息人进行单独采访，但当信息人（自杀者父母）要求共同接受采访时，研究者应向其解释单独采访可充分考虑每个人的独特观点，当信息人仍然不接受单独采访时，研究者应记录参与者的数量和每个人的一般特征(年龄、性别、与自杀者的关系)。访谈时通常由2 名研究员共同进行，1 名负责采访，另1 名负责做笔记。访谈结束后，汇总整理笔记。在回顾性研究中，信息人对积极特征的选择性回忆和对消极特征的选择性遗忘不可避免，为避免信息人故意隐瞒信息，可采取多次面谈的方式保证内容完整性[40]。访谈结束后，应对信息人书面或口头表示感谢，当发现信息人在访谈过程中存在强烈的悲伤反应时, 如抑郁或自杀风险, 普遍的做法是给予心理援助或及时转介。

5.4 高效整合信息 对多项分析数据进行汇总方能产生更有意义的行动改进计划。如何整合心理解剖中2 个或2 个以上信息人的访谈资料，是心理解剖研究面临的一个重要方法论问题。不同的信息人可能对研究对象的不同方面有不同的熟悉程度。如果使用不恰当的方法整合不同信息人的不同信息，则可能无法充分利用这些信息，甚至获取不准确信息，最终得出错误结论。周莉[41]研究表明，为保证访谈信息的准确性，除考虑信息人对研究对象及自杀事件的了解程度外，还应考虑其年龄、文化水平、性别等，定量资料取均值，定性资料取阳性信息。Zhang 等[42]的研究表明，在压力性生活事件评估中，对2 名信息提供者提供的信息进行整合时，“取阳性值(rate⁃up)”的方法（即某一方阐述这个信息存在,那么这个症状和行为就被认为存在）是一种相对较好的方法，而对家庭生活相关事件，建议使用第一信息提供者(最了解死者的信息人，主要是家庭成员)提供的信息。当信息人提供的均为“不详”信息时，则互为补充。

6 小结

心理解剖在我国自杀学研究中具有可行性，由信息人提供的信息具有可靠性和有效性。在开展住院病人心理解剖研究过程中应注重访谈者培训，在未来心理解剖研究中，应探索具有中国人口特异性的自杀危险因素与干预策略，同时开展跨文化研究，加强对自杀保护性因素的研究，关注自杀危险因素的交互作用，将更多的中华本土文化注入心理解剖研究中。