新型冠状病毒肺炎疫情防控对口腔诊疗环境设置的启示

张庆福，牛璐，汪沛，王晟磊，赵海英，许恒

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)在极短的时间内迅速蔓延，国内多地受到波及，发现新冠肺炎疫情的国家和地区也不断增多。由于新型冠状病毒(简称新冠病毒)传播途径多、速度快，人群普遍易感，新冠肺炎在我国迅速成为需要全国联防联控的突发性公共卫生事件，对社会和国民经济正常运转造成极大的影响，全国各级医疗卫生机构的日常诊疗工作也受到前所未有的干扰。随着社会发展和科学的进步，口腔临床的感染控制问题受到重视的程度越来越大，口腔临床感染控制的规章制度和操作规程对平时口腔感染控制起到了良好的效果，但是由于口腔诊疗操作多数会产生大量的消化道、呼吸道分泌物的飞沫和气溶胶，尤其微生物气溶胶危害巨大[1]，极易污染诊疗环境，交叉感染和传播性感染的风险高，当年SARS冠状病毒感染对口腔诊疗工作的安全就构成极大的挑战[2]。目前多数口腔诊疗环境的设置不利于传染性疾病，尤其是呼吸道传染性疾病的防控，面对传染性极强的新冠病毒，为有效配合新冠肺炎疫情的防控，在疫情防控的关键时段，暂停了所有医疗机构的常规性口腔诊疗工作，这是疫情防控的无奈之举。新冠肺炎疫情所致的口腔诊疗工作大面积停摆的状况，提示要从更长远的口腔临床感染控制需要和在突发公共卫生事件下如何更安全有序地开展口腔诊疗工作两个方面，对如何更合理地改进口腔诊疗环境的设置问题进行深入思考。

1 口腔临床感染控制的特点

口腔疾病诊治主要在口腔门诊完成，诊治过程中医护人员与患者接触频繁、密切，期间患者的咳嗽、喷嚏及治疗操作容易引起口腔分泌物、唾液、血液的飞溅，从而产生大量飞沫和形成气溶胶污染诊室环境，口腔诊室的空气污染对医护工作人员和患者双方的身体健康均是威胁[3]。在口腔临床感染控制诸多因素中，飞沫、气溶胶作为媒介的微生物感染控制是需要特别关注的环节。口腔门诊患者流量较大，患者在诊疗区域等待诊疗的时间和治疗时间一般均较长，这样就导致患者长时间在同一环境聚集和频繁接触，容易造成传染性疾病，特别是呼吸道传染性疾病在患者之间交叉感染与传播。口腔疾病诊疗过程中，使用到的医疗器械、材料种类繁杂，治疗的操作环节繁多，器械材料均与患者口腔密切接触，容易受到口腔环境、口腔分泌物、血液等体液污染，无菌操作不足或器械消毒不够等均容易造成交叉感染。因此口腔临床感染控制涉及的环节内容繁多，是医院感染控制长期监控的重点，其中口腔诊疗环境的布局与传染性疾病，特别是呼吸道传染性疾病的防控密切相关。

2 口腔诊疗环境设置现状及存在的问题

2.1 口腔诊疗环境设置现状

随着社会发展和人们口腔健康需求的提高，医疗机构口腔诊疗环境的设置不断向更有利于临床感染控制的方向改进。当前各类口腔诊疗机构门诊布局设置差异不大，一般分为入口、患者候诊区、医疗区、清洗消毒区、员工休息办公区等功能分区，绝大部分民营口腔医疗机构医疗区的设置为单椅位独立诊室模式(主要考虑因素是保护患者隐私)，大部分公立医疗机构，仍然以简易物理隔断的开放诊室模式为主。很多研究表明，口腔诊室治疗椅的数量和布局，与诊室空气质量密切相关，简易物理隔断的开放诊室，诊室空气微生物污染重[4]。由于口腔疾病单次诊疗耗时较长、患者待诊时间较多[5]，候诊区患者密集待诊现象较多，待诊患者容易产生恐惧不安、紧张焦躁等负面情绪，院内感染几率也较大。很多医疗机构口腔门诊医疗区域患者和医护人员共用单一出入口和进出通道，缺少单独的医护通道，更很少分别设置患者与医护人员盥洗室。

2.2 口腔诊疗环境设置的主要不足

现阶段各类医疗机构口腔诊疗环境的设置，虽能较好地满足平时口腔感染控制的需求，但新冠肺炎疫情导致的口腔临床工作大面积停诊现实提示我们，当前口腔诊疗环境的设置在临床感染控制，特别是传染病防控方面还存在很多不足。

目前多数医疗机构口腔诊疗区域，医护人员与患者共用单一出入口，既不利于人员管控，也容易增加医患之间交叉感染的几率；患者和医护人员在医疗区域共用通道，杂乱的人员走动和物品往来转运，导致空气微生物浓度增高，不利于感染控制，也容易引发医患纠纷或冲突；在公立医疗机构，简单物理隔断式的多张椅位的开放诊室模式，椅位之间的距离和物理间隔不足，很难有效降低口腔诊疗操作产生的气溶胶污染和传播；由于口腔诊疗的特殊性，患者在完成治疗后往往需要洗漱，在此过程中患者唾液、血液等经常造成盥洗室较大程度的污染，如果医护人员和患者共用盥洗室，则增加了医护人员交叉感染的几率。

3 新冠肺炎启示与口腔诊疗环境设置的思考

3.1 新冠肺炎疫情的启示

呼吸道飞沫传播与密切接触是新冠病毒的主要传播途径，相对密闭空间长时间高浓度气溶胶暴露情况下存在气溶胶传播可能，同时应注意粪尿污染环境造成气溶胶或接触传播[6]。新冠病毒传染性强、传染源不稳定、人群普遍易感。报告显示，轻度上呼吸道受累的新冠肺炎患者，其呼吸道飞沫和粪便排出物对隔离环境造成了广泛的污染，包括房间排气扇、卫生间马桶、水槽、门把手等，受污染环境是潜在的传播媒介，值得欣慰的是该研究同时显示，现有的清洁消毒措施对消除这些环境污染效果足够[7]。鉴于新冠肺炎传播途径的复杂性，如何在疫情期间安全有序地开展口腔常规诊疗工作是一个巨大的挑战，它涉及到应急防控体系程序的建立、人员培训与医护人员个人防护、清洁、消毒灭菌、防护物资供应等诸多方面[8]。合理的诊疗程序、人员培训与个人防护、清洁、消毒与灭菌等具体工作，可以在短时间内得到良好的布置和实施，但各类医疗机构普遍存在的口腔诊疗环境设置不利于阻断病毒传播的硬件缺陷，难以在应急防控期间迅速得到改进，这应该是疫情期间口腔诊疗工作受到冲击的主要因素之一。因此，需要从新冠肺炎疫情中吸取教训，从长远做好口腔感染控制的角度出发，对目前各类医疗机构口腔诊疗环境的布局设置进行认真的分析和思考。

3.2 口腔诊疗环境设置的思考

3.2.1 口腔诊疗区域出入口与通道设置问题 口腔门诊区域应该分别设置患者和医护工作人员出入口，其中患者入口通向候诊区，再由候诊区经过患者通道，通往各个独立的口腔诊室与口腔影像检察室等辅助工作室，医护工作人员入口通往工作人员办公休息区，再由办公休息区经由医护人员通道通往各个诊室和口腔影像检查、清洗消毒等辅助工作室，这样可以有效避免医护工作人员与患者间不必要的接触，医护人员只与对应就诊患者在诊室内接触，从而可以最大程度降低医护人员与患者接触导致交叉感染的几率，也利于传播性感染的追溯。本次新冠肺炎疫情防控关键时间段，之所以在全国大范围暂时停止口腔门诊常规医疗工作的开展，各级医疗机构口腔门诊在诊疗区域的出入口设置和诊疗区通道设置方面，无法做到医护工作人员与患者的有效隔离，不能保证医护人员只与进入诊室就诊的特定患者接触、进入诊室的患者也只与对应诊室的医护人员接触，也就难以在需要时进行有效的医疗接触追溯，这应该是本次疫情期间口腔常规医疗难以提供服务的因素之一。

3.2.2 口腔诊室的设置问题 目前公立医院口腔门诊在进行口腔综合治疗椅位的设置时，主要采用的仍是简单物理隔断式的多张椅位的开放诊室模式，这种设置在口腔护理人员利用效益和方便临床教学等方面有其便利的一面，但从感染控制与保护患者隐私的角度考虑,则有所欠缺，而独立的口腔诊室设置，更利于口腔感染的控制，有效提升患者就诊的舒适度，减少诊疗过程中的环境干扰，也能一定程度上减少医疗纠纷的产生。民营口腔医疗机构多采用独立口腔诊室模式，虽然其出发点主要是从保护患者隐私角度考虑的，但客观上起到了减少交叉感染的作用。本次新冠肺炎疫情防控工作充分说明，民营医疗机构在满足广大民众医疗需求、特别是差异化的医疗需求方面，是对国家医疗体系的有益补充，但在应对突发卫生事件工作中，公立医疗机构仍然是国家医疗体系的坚强支柱。因此从长期口腔感染控制和有效应对突发卫生事件等多方面考虑，公立医疗机构应该逐步转变思维和改变对口腔临床诊疗工作的认识，充分重视口腔诊疗环境合理布局设置的重要性，正确认识口腔诊疗环境设置在院内感染控制、提升患者医疗舒适度与满意度、减少医疗纠纷等方面的无形效益，逐步由简单物理隔断式的多张椅位的开放诊室模式向独立诊室模式转变，只有在此基础上才有可能进一步实现患者与医护工作人员通道的分离设置。

3.2.3 口腔诊疗区域盥洗室设置问题 当前各级医疗机构在口腔诊疗区域盥洗室设置方面，对口腔诊疗工作的特殊性考虑不足，单独在口腔诊疗区域设置口腔患者盥洗室、分开设置患者盥洗室与医护工作人员盥洗室的情况不多。很多患者在完成治疗后需要在盥洗室进行洗漱整理，盥洗室使用频率高、污染重，患者拔牙等创伤性治疗后使用盥洗室，更经常发生血迹污染盥洗室的情况，单独设置口腔患者盥洗室并提高清洗消毒频率，对院内感染控制十分必要。口腔医护人员长时间工作在口腔诊疗区域，盥洗室使用频率高，如果与患者共用盥洗室，与患者及盥洗室污染物接触机会增多，交叉感染几率增大。新冠肺炎疫情期间，要有效减少患者分泌物污染、减少医护人员与患者之间不必要的接触，口腔诊疗区域应该分别设置口腔患者盥洗室和口腔医护人员盥洗室，患者盥洗室应设置在候诊区附近，医护人员盥洗室则设置在医护人员办公休息区附近，避免二者混用造成交叉感染与疾病的传播。

4 小结

感染控制工作涉及到环境、流程、制度、规范、程序、组织与执行等诸多环节和内容，由于口腔诊疗操作的特殊性，口腔门诊一直是医院感染控制重点监控的部门，当前各级医疗机构的口腔感染控制工作，已能较好地满足平时感染控制的需要。新冠肺炎疫情及其防控对口腔诊疗工作带来的巨大冲击提示我们，口腔临床感染控制还存在着不足和需要改进的地方与环节，尚不能在传染性疾病疫情期间确保口腔诊疗工作安全有序运行。口腔门诊诊疗工作，由平时运行模式向传染病疫情期间运行模式转变，涉及到应急体系和程序的完善、知识储备和个人防护的培训、疫情期间的清洗消毒灭菌等诸多环节，其中很多方面可以在短时间内完成模式转变，但诊疗环境设置方面存在的硬件缺陷，难以在疫情应急防控期间迅速完成转变，这是新冠肺炎疫情对口腔诊疗工作影响巨大的主要因素之一，所以从长期提高口腔临床感染控制水平、更好地在突发卫生事件下保障口腔诊疗工作的安全有序运行出发，需要改进口腔诊疗环境的设置，这一点在公立医疗机构更应引起重视。本文结合新冠肺炎疫情及其防控对口腔诊疗工作的影响，就口腔诊疗环境设置方面的部分问题，谈些粗浅的看法，以期能更好地提升口腔临床感染控制质量，更好地应对突发公共卫生事件。