Bankart损伤肩关节镜下重建术对复发性肩关节脱位的疗效分析

张国峰，余绍金，柯友鹏，曾瑜玲

肩关节脱位的发生频率最高，其肩轴周围肌肉、盂唇高度以及肩关节囊及韧带决定了其稳定性。倘若这些结构被破坏，则肩关节肱骨头极易在活动的时候发生脱位。其中发生率最高的为基于Bankart损伤的复发性肩关节前脱位[1]。过去通常采取开放手术的方式治疗肩关节脱位，但对人体伤害较大，术后粘连发生率也较高，并且肩关节功能恢复情况欠佳[2]。如今，关节镜技术的发展速度很快，在肩关节镜下对Bankart损伤进行诊治已被普遍应用。近年来关节镜下应用非打结型缝合锚钉对Bankart损伤进行诊治，已成为首选诊治方法[3]。2018年2月至2019年5月，笔者在关节镜下对10例Bankart损伤所致复发性肩关节脱位的患者采用非打结型缝合锚钉进行修复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者10例，均为男性；年龄18～35岁，平均26.3岁；左侧肩关节前脱位3例，右侧肩关节前脱位7例。术前脱位4～37次，平均14.6次。术前根据症状、体征及影像学检查，明确诊断为Bankart损伤，并排除骨折患者。所有患者的肩关节外旋活动受到限制，经疼痛和复位两项试验均为阳性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 全麻后，后倾30°侧卧位，患肢向前屈伸40°牵引质量<5 kg。关节镜下检查经后方入路(Judet入路、改良Judet入路、反Judet入路、Brodsky 入路)进行。探查盂肱关节内部结构，观察患者的Bankart损伤情况以及是否合并Hill-Sachs损伤、肩关节盂唇损伤以及肩袖损伤，对关节囊松弛、关节软骨损伤以及关节鼠进行仔细观察。在行Bankart损伤肩关节镜下重建术的过程中，需经过两个通道：其一为前上方通道，位于肱二头肌腱下，在手术过程中用于创口清理、松解关节囊以及盂唇；其二为前下方通道，位于肩胛下肌上缘，在手术过程中用于固定缝合锚钉。手术过程中应先对盂唇-关节囊复合体的损伤程度进行有效评估，确认其撕裂的严重程度、错位情况、瘢痕粘连情况等以及确定Bankart损伤。之后松解发生撕裂的盂唇-关节囊复合体与肩盂骨质的粘连，除去肩盂骨质表面的瘢痕直至有血液渗出。根据术中Bankart损伤的范围，用非打结型缝合锚钉进行修复，在右肩或左肩的关节盂边缘由上至下做出锚钉骨道。在锚钉的下方用穿线器穿过盂唇-韧带-关节囊复合体(ALPSA Lesion)(带有适量软组织)，将可吸收缝合线(PDS)穿过软组织，从前上方通道拉出，在前下方通道置入锚钉，在PDS导引下将锚钉穿过ALPSA Lesion，将线环卡在锚钉前端一起置入骨道，此技术可将ALPSA Lesion重建在肩盂边缘。Bankart重建结束之后，再对其他的合并损伤进行处理。

1.3 术后处理 根据患者肩关节损伤程度以及术中固定情况，术后对肩关节制动4～6周。手术后6～10周逐步进行康复训练，手术后10～12周肩关节功能基本恢复，半年后可进行体育活动，10～12个月可进行足球、篮球等接触性体育运动。

1.4 评价方法 采用ASES评分和Constant-Murley评分评定肩关节功能，包括自我和医生评估。自我评估采用视觉模拟评分法(VAS)(包括疼痛和不稳定评分，各20分)；医生评估包括活动情况、肌力等级、运动范围和生命体征，各20分，分数与肩关节功能呈正比关系。Constant-Murley评分包括疼痛等级、日常活动情况、运动范围及关节肌肉力量，分别为15、20、40及25分，分数与肩关节功能呈正比关系。根据评分情况划分等级，优等在90～100分，良在80～89分，可在70～79分，差<70分。均进行跟踪随访，随访时长11～24个月，平均19个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计学分析。肩关节活动角度以及肩关节功能评分为计量资料，进行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中患者Bankart损伤情况 1例合并SLAPII型损伤，行修补术；1例合并关节鼠，行手术取出。本组肩关节均为前向不稳定。

2.2 术前及末次随访时肩关节活动角度 10例患者术前及末次随访时肩关节平均前屈上举角度分别为(164.5±7.2)°和(170.2±3.5)°，差异有统计学意义(t=-2.25，P<0.05)；外展90°时，平均外旋角度分别为(59.4±2.7)°和(91.2±6.1)°，差异有统计学意义(t=-15.07，P<0.05)。术后外展90°时，患侧外旋角度较健侧受限(8.5±5.5)°。

2.3 术前及末次随访时肩关节功能评分 (1)术前及末次随访时ASES评分。术前和末次随访时ASES评分为(78.5±4.7)分和(95.6±4.9)分，差异有统计学意义(t=-8.48，P<0.05)，其中VAS不稳定评分平均为(7.2±1.4)分和(1.2±0.6)分，差异有统计学意义(t=12.46，P<0.05)。术前ASES评分可6例，差4例；术后优9例，良1例。(2)术前及末次随访时Constant-Murley评分。术前及末次随访时分别为(79.5±5.2)分和(94.8±4.2)分，差异有统计学意义(t=-7.24，P<0.05)。术前Constant-Murley评分可5例，差5例；术后优8例，良2例。

2.4 术中及术后并发症 1例因术后制动时间超过9周，初期进行康复训练后关节活动受到限制，通过弹拨捋顺等推按手法松解肩关节肌肉后，术后1年肩关节可正常活动； 2例患者出现术后恐惧症，但能胜任工作。

3 讨论

3.1 关节镜下非打结型锚钉修复Bankart损伤的优势 缝合锚钉最初由美国MiTek集团发明，并在临床应用，优势之处是可将ALPSA Lesion直接固定于肩盂边缘以促进骨与韧带愈合。打结型锚钉修复的缺陷在于其打结装置和方法操作不易，成功率较低，且手术时间较长，残留的线结与关节软骨产生摩擦导致关节发生退变，打结的过程中锚钉受到的拉力太大而导致其发生松动，ALPSA Lesion位于盂唇边缘，因此，其修复难度较大。为了解决这些问题，国外研究者发明了非打结型缝合锚钉[4-6]。结合本研究结果，笔者认为其具备以下优势：(1)无需打结，规避了因打结水平低造成Bankart损伤修复失败；(2)关节内的线结残留少；其力学特性与打结型锚钉相似；(4)盂唇-关节囊复合体可稳固地固定于盂唇边缘，使肩关节结构成功重建。笔者经2年随访发现肩关节功能恢复较好的患者，其手臂外展外旋功能恢复好，肩关节脱位的发生率较低，与打结型锚钉并无差异。之后，另有国外研究学者也获得了相似的研究结果，发现采用此方法进行肩关节结构修复，其再次脱位的发生例数减少了。

3.2 肩关节镜下手术的优势 肩关节镜下手术具有微创的优势，且手术过程中具有较广阔的视野，可更为清晰地观察到肩关节结构，相比开放手术，可更加全方位地进行观察，并且不会对关节活动造成影响，术后并发症的发生率也较低，关节功能恢复速度较快。然而，肩关节镜下手术也存在不足之处，也会引发一些特殊并发症：(1)对关节囊松弛程度较重、肩盂骨缺损且脱位次数频繁的患者，其手术后再次脱位的发生率较高；(2)关节镜下手术难度较大；(3)有时可能会对臂丛等大血管神经造成损伤以及灌洗液向外渗出，使得颈部、胸部和背部筋膜腔发生水肿的现象[7]。

3.3 术中体会 (1)前上方通道和前下方通道不可放置错误，否则会对病变部位的创伤清理和锚钉固定产生影响；(2)锚钉放入肩盂边缘不能出错，若偏向内侧则重建的ALPSA Lesion会发生向内移动的情况，对肩关节肱骨头的活动产生影响；偏向外侧则重建的ALPSA Lesion不能较好地恢复其高度，对手术的疗效产生影响；(3)应完全松解撕裂且粘连的盂唇-关节囊韧带复合体，避免无法固定其于肩盂边缘；(4)应完全清除盂唇与肩盂间撕裂的瘢痕组织，避免对ALPSA Lesion的修复产生影响。