军队护士战创伤救治核心能力需求的质性研究

徐立，张笑平，李子文，汤淑敏，胡敏

卫勤保障是军队保存和恢复战斗力的重要支撑，护士是卫勤保障体系中不可替代的重要力量[1]。当今国际形势复杂多变，区域性战争或冲突接连不断，做好军事斗争准备仍是我军军事医学发展的主要任务[2]。目前各种现代化武器的使用使伤员伤势呈现多元化特点，即损伤部位多、创伤面积大、晚期并发症多、救护难度不断增加等。同时，在和平年代，创伤的发生率也在逐步升高，其早期病死率高，误诊、漏诊发生率高，感染发生率高[3]。本研究通过现象学方法对战创伤救护专家进行访谈，整理出军队护士战创伤救治中所需的能力，为制订科学、适用的战创伤急救护士培训方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年6-8月，采用目的抽样法，选择10名战创伤医护专家进行访谈，分别来自某军医大学的3所附属医院，其中男6名，女4名；人员类别：军人8名，非现役文职2名；年龄：37～45岁；职称：高级职称4名，中级职称6名；学历：博士4名，硕士2名，本科4名；工作科室：普外科2名，麻醉科3名，急诊科2名，骨科2名，烧伤科1名；从事战创伤救治领域13～20年。采用方便抽样原则，将每所医院定位为1组，分为3组。纳入标准：(1)长期从事战创伤伤病员的救护；(2)执行过军事卫勤任务，任务时间超过6个月；(3)有良好的沟通交流能力，语言表达清晰，愿意参加本研究。样本量的确定以受访者的资料重复出现，资料分析时不再有新主题呈现，即资料达到饱和标准。

1.2 方法

本研究运用质性研究中现象学研究法，采用面对面、个体化深入的焦点小组访谈形式收集资料，以录音形式记录资料。在访谈前对访谈对象进行访谈目的及内容的告知，在征得访谈对象同意后进行访谈及录音。因本小组采用的是小组访谈形式进行，故选择在场地稍大、不受干扰的自然环境中进行。访谈过程中由1名研究者进行提问并引导访谈主题，时间为45～60 min。访谈结束后，由现场访谈研究者反复回放录音，逐句进行文字转录，并与另外1名研究者共同对内容分析整理。

1.3 访谈提纲

本次访谈围绕“您认为参与战创伤救治护士需要有哪些核心能力？”这一主题进行。访谈提纲如下：(1)您认为参与战创伤救治护士需要哪些专业技能能力？(2)您认为参与战创伤救治护士需要怎样的护理管理能力？(3)您认为参与战创伤救治护士需要什么样的专业发展能力？

2 结果

2名研究者将转录文字进行分析总结，提取与本研究相关语言，按照一定内在关联进行主题重构，共萃取6个主要概念：创伤救治专业态度、创伤专业实践能力、创伤应急思维能力、创伤护理管理能力、交流沟通能力、创伤护理发展能力。

2.1 提升护士战创伤救治的业务核心能力

2.1.1 战创伤急救专业知识核心能力培训需求 受访的10名专家都表示，希望参与救治的护士能够进一步加强战创伤急救专业知识的学习，提升护士在救治过程中的能力水平。专家A：“护士在参与创伤救治之前最好能够进一步系统性地学习一下创伤伤员的病理生理以及伤员在救治过程中可能出现的临床症状及体征，便于护士能够整体评估和救治伤病员，在战创伤急救中同样需要具备一定的创伤基础专业知识后才能进行整体评估和救治伤病员。”专家D：“在抢救过程中，希望护士对于常规的急救药品有所了解，尤其是战场上可能涉及到的药品，能够明确药品的作用、使用途径、常规剂量以及副作用，进一步保证伤员抢救过程中的药物使用安全。”专家J：“就我个人而言，还是希望护理团队可以针对战场环境下的伤员伤情进行系统及专业急救知识培训，例如如何进行伤情评估、有效的伤情检查、针对性的实施紧急措施及安全的后方转运……”专家B：“对于不同伤情的创伤伤员，明确其每个阶段的观察重点和护理要点，不能以偏概全……”

2.1.2 战创伤救治专业技能核心能力培训需求 在访谈过程中，受访专家都表示需要对护士进行有针对性的战创伤技能培训，并且应加强特殊的战场专业技能如洗消技术、骨髓腔穿刺技术的培训，提升护士在救治过程中的实战操作能力。专家C：“在救治创伤伤员时，我希望护士能够准确地实施急救措施，比如开放气道，护士除了能够知晓开放气道的几种方法，更应该明确每种方法适用于哪种创伤伤员，因为在战场上突然出现大批量伤员时，护士可能需要在没有医生指示的情况下给伤病员立即实施紧急救治措施。”专家E：“目前，临床护士对于战创伤急救的四大技术熟悉程度不够，不能够及时有效地配合医生进行救治，战创伤急救技术应该需要加强训练。”专家F：“在进行核、化、生战创伤伤病员综合救治演习过程中，我们发现护士对于核化生概念模糊，隔离衣的穿脱以及洗消等基础操作几乎不会。”专家G：“战创伤救治的护士一般只有理论上的认知，没有进行实践培训过，某次模拟张力性气胸伤病员的救治，护士能够描述紧急救治的过程，但实际操作却不尽人意。”专家H：“针对战创伤伤员的特殊救治情况，希望护理团队能够与时俱进地进行技能培训，比如紧急情况下的骨髓腔穿刺技术，紧急压迫止血的弹力绷带包扎技术，出血伤员的填压止血技术……”。

2.1.3 战创伤救治业务核心能力培训模式需求 战创伤救治培训模式有别于其他培训模式，在访谈过程中也了解到受访专家都倾向于情景模拟培训模式。专家B：“只有在真实环境中，护士才能感受到急迫感，可以采用情景模拟教学法，模拟战场环境，医护互相配合完成救治。”专家D：“针对战创伤救治的特殊性，我认为对护士的培训不是进行个体培训，而是以团队形式进行情景模拟培训，培养团队的默契性……”专家G：“开发一些信息模拟软件，在进行实际模拟培训前，先进行计算机情景模拟，能够让护士直观感受错误的操作会给伤员带来怎样严重的后果。”

2.2 提高护士战创伤救治中护理管理的核心能力

2.2.1 战创伤急救护士应急思维核心能力培养需求 战创伤伤员的救治区别于其他伤病员，参与救治的护士应在医生到达之前准确判别伤员的伤情，给予能力范围以内的评估和紧急救治措施，对救治方案及效果做出科学判断。专家B：“我作为创伤总值班曾组织过一次成批伤员的救治，护理团队让人印象深刻，现场负责协调的护理值班长在医生达到前就已经启动成批伤应急预案，对于伤员的病情做出初步判断。在救治过程中，护理值班长还能够对救治效果进行监控，整个救治过程都比较流畅。参与救治的各科医生对于整个救治过程都比较满意。”专家D：“曾参与过一次创伤急救，参与救治的护士能够在我到达之前就已经测量出伤病员的生命体征，不管是血气还是心电图或B超均已完善检查，到达现场后，不需要再等待相关检验结果，为伤员的救治节约不少时间。”

2.2.2 战创伤护士协调沟通核心能力培养需求 战创伤伤员的救治一般是多学科的相互配合，共同救治，协调沟通就显得尤为重要。专家F：“对于创伤伤员的急救，救治环境非常重要，有效的沟通，不仅能够安抚伤员，更能保障救治环境的有序性，为急救争取更多的时间。”专家C：“在整个救治过程中，护士起到了非常重要的作用，传递信息，沟通病情，医护不良的沟通定会产生不必要的误会，提升护士的沟通交流能力，有助于创伤伤员救治的顺利进行。”专家H：“在创伤救治过程中，我经常会发现，平时参与科室管理的护士对于抢救伤员的节奏把握得非常好，人员安排以及各项检查落实都比较及时，衔接比较紧密，医生都很喜欢和这样的护士一起抢救。”

2.3 战创伤护士业务发展核心能力培养的需求

护士需要在不断探索学习过程中获得创伤救治的新理念及新技术。专家A：“战创伤护士需要不断地进行业务技术的革新，学习新理念，便于更好地救治伤病员。”专家E：“创伤护理业务能力较强的护士，可通过经验交流提升整体的战创伤护理质量。” 专家F：“目前国内外一些战创伤优质课程陆续推出，如国际创伤生命支持课程(international trauma life support, ITLS)、国家灾难生命支持课程(national disaster life support, NDLS)、院前创伤生命支持(pre-hospital trauma life support, PHTLS)等，可以派遣护士参与学习，之后分享给其他护士，并在战创伤救治中积极应用。”专家G：“科室可以组成战创伤救治团队，收集国内外先进的理念及技术，以不同的形式(小讲课、操作示范等)授课给全科护士。”专家D：“作为战创伤团队的一员，个人非常希望护理人员能够把成功经验撰写成论文供其他医院参考，同时也非常愿意和护理同仁一起进行战创伤护理的研究。”

3 讨论

3.1 战创伤救治护士核心能力质性研究的结果

研究中，众多专家认为创伤护士首先需要在现有的护理知识基础上增加创伤专科医学知识的学习，以便于更好地救治创伤伤病员；其次，创伤护士需要能够识别相关辅助检查的检查结果，并做出准确的反应；之后，专家们也认为创伤护士需要增加实践操作能力的针对性训练，以便在紧急情况下及时救治伤病员；最后，在应急思维方面，专家们一致认为有效的护理管理和医护沟通尤为重要，不仅能够管理好创伤就诊环境，提升医护工作满意度；更能减少各种等候时间，提高创伤救治的效率。虽然目前国内大多数战创伤护士的培训依托急诊护士的核心能力而构建[13]，但通过专家的意见反馈可以发现，创伤急救护士能力要求还是区别于急诊专科护士。创伤护士在专业知识上需要掌握更加全面的创伤专科医学知识，对于创伤医学检查或检验结果能够做出准确判断以及实施相应紧急救治，同时对于创伤救治中的护理管理，专家也对创伤护士提出了更高的能力要求。

3.2 战创伤救治护士核心能力培养模式的思考

在质性访谈中，专家团队对战创伤护士核心能力的培训模式给予高度的关注。通过文献检索发现，国内外一般采用模拟训练的方式进行培训，如美国不仅在国防医疗战备训练研究所设置了相关战场急救手术课程[4]，而且美军还开展了包括巨蝮蛇野战训练[5]、模拟环境(wide area virtual environment, WAVE)训练课程[6]、创伤技能中心(center for sustainment of trauma and readiness skills, C-STARS)训练课程[7]、高级创伤计划(advanced trauma training program, ATTP)训练课程[8]、基于马迪根模型的战术战伤救护(tactical combat casualty care, TCCC)课程[9]等新训练模式；法国的军事卫生署制定了包括建立骨内通路、气胸减压、环甲膜切开术等前线战伤救治(sauvetage au combat, SC)标准化培训练习方案[10]；以色列的医学模拟中心为预防化学武器战争制定了有针对性的实践培训[11]；泰国的phramongkutkla军事医学院的课程亮点是以“Operation Petcharavut”为代表的战场模拟操作训练[12]。虽然近几年我国战创伤救治发展迅猛，有些军事院校和卫勤保障单位以情景模拟的形式还原救治的现场[3,13]，使得受训对象能够感受战场氛围，但是并未在所有军队医院进行推广和开展。因此，已经开展战创伤情景模拟并获得成功经验的院校和单位应总结经验、发表文章或者开班授课，不断提高我国战创伤护士核心能力培养。

3.3 战创伤救治护士核心能力研究的重要性

我国从20世纪90年代开始引进职业核心能力的概念，2005年卫生部指出要根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展专业护士[14]。随着社会的进一步发展，创伤伤病员越来越多，创伤救治问题就越发突出。伴随医疗的迅猛发展，贯穿整个救治过程的护理人员起着非常重要的作用，战创伤急救护士核心能力的研究不仅能够反映出护士在急救过程中各种能力的需求，为后期培训方案的制定提供科学依据，更能够为战创伤护理的发展奠定坚实的基础。