王中琳教授治疗内伤头痛特色药组及验案举隅

黄巧艺，王中琳

(1. 山东中医药大学，山东 济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

头为诸阳之首，其高居清灵而象天，五脏六腑之气血皆上会于此。外而感触六淫，内有气血痰火湿食之因，及五志七情之变，均易使气血失和而致头痛。外感之头痛易解，邪散络通则头痛自愈，内伤头痛常缠绵反复，困扰患者。况“邪之所凑，其气必虚”，内因在头痛证治中尤为重要。导师审证精详，治法多以疏调血气、沟通上下、畅达情志为主，脏腑多涉及肝、肺、肾、脾胃，尤重视情志因素，处方圆融灵活，善用大补肝汤、建瓴汤、柴胡类方、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、风引汤、当归拈痛汤、五积散、上焦宣痹汤、桔梗杏仁煎、升降散、四七汤、半夏泻心汤、麻黄升麻汤等治疗。导师治疗内伤头痛效验颇多，临证中善于在辨证论治的基础上，针对不同病因病机増入相应的特色药组，故常获捷效。笔者选取王中琳教授治疗内伤杂病头痛常用的4组特色药物，分别阐述病因病机、药证，并举验案，冀开拓临证思路。

1 牡丹皮-旋覆花-竹叶-山茱萸除风祛郁疗悲伤

1.1悲伤致头痛的病理机制 情志因素可直接导致头痛的发生，或促进痰浊瘀血等病理产物的生成而间接导致或加重头痛。且长期患头痛的患者易伴发焦虑、抑郁等情绪障碍，二者又互为因果，使头痛难以治愈、反复发作。这在临证中十分常见，治疗时却极易被忽视，致使疗效不满意。如果能“从容人事”，在辨治头痛时洞察情志因素在病程中的影响，并增入适当药物，可获桴鼓之效。

从《黄帝内经》对“悲”的相关论述中可知，“悲”与头痛的发病确有相关，心气虚能够导致“悲”及“悲”可导致的机体的病理变化。如《灵枢·厥病》云“厥头痛，头脉痛，心悲善泣”；又《灵枢·本神》曰“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲”；《素问·举痛论》也谓：“百病生于气也……悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”[2]可见情志苦闷、悲伤，耗遏心肺之气，上焦不通，升降失常，水精失布，脉道不利，易生水饮痰浊瘀血阻滞脑络之变，从而引发头痛。卫气宣发失常，不能卫外而为固，亦易使外邪乘虚侵袭而致头痛。

1.2药证机制 对此类型的头痛，王中琳教授善予牡丹皮、旋覆花、竹叶、山萸肉(小补心汤)治疗。本方出自《辅行诀五脏用药法要》，该书依据“诸药之精”五味五行互含法则及经方的制方原则，将上述四味药配伍组成，名之曰小补心汤，主治“血气虚少，心中动悸，时悲泣，烦躁，汗出，气噫，脉结”[1]。临证中，导师常以其有补心疗悲伤、通脉散郁结、祛风止痛之功，而用之治疗心气虚，痰瘀阻络，善悲泣之头痛患者，药证相合而速起沉疴。牡丹皮气味辛苦而寒，《名医别录》言其“除时气，头痛……头腰痛，风噤，癫疾”。辛能散能通，苦寒降泄，色赤入心，善通血脉，能行血中气滞，散血中热结，具《血证论》中气血水火同病同治之妙义，亦具寓补于通之法。《神农本草经》谓其主“中风，瘈疭，痉，惊痫邪气”，此皆风邪所致之疾病，盖风性善动，易泄而耗津，兼挟它邪，而致拘急、痉挛之症，牡丹皮正合风淫于内，治以辛凉之旨，祛风解痉而止头痛。旋覆花味咸、气温，咸能软坚(心德在软)，气温又具木性“升降散收曲直之力”。其用可概为去结二字，不论气、血、水、痰结皆能通利而除之。以其质轻，又可上行而治头目之疾，《本草衍义》谓其能“行痰水，去头目风”，即同此义。竹叶味苦平，能入心消痰，除烦热、风痉，“溢筋急”。邹润安论此乃阳不伸而津阻之筋急，叶为阴，根为阳，其破土而出时，阳出而阴散，阴散而阳遂畅，阳既畅则天气清明。故可法之以治浊邪困阻清窍，津阻阳郁，脑络绌急之头痛。山茱萸味酸平，《名医别录》谓之主治“头脑风，风气去来”，能祛风而通窍，益精而生髓。《药性论》更直言其能“治脑骨痛”。导师认为其能祛一切风、逐一切气，具破癥瘕积聚之力，故能通利经脉、畅达心气，亦善治头痛。

1.3验案一则 患者，女，66岁。半年前因伤心痛哭后出现右侧额部刺痛，伴恶心、右眼流泪，服布洛芬缓释胶囊、卡马西平片治疗后症状减轻。现症见：发作性右侧额部刺痛，伴恶心、右眼流泪，每次持续1～2 min，每天发作1～2次，遇风易发作；右眼压痛，畏光；发病以来血压正常。纳眠可，大便质干，小便调；舌暗红、苔黄，脉沉弦细。组方：石膏30 g、知母12 g、山药30 g、牡丹皮20 g、旋覆花15 g(包)、竹叶10 g、山萸肉30 g、大黄6 g、郁李仁30 g、卷柏15 g、代赭石30 g、甘草3 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。复诊时头痛发作次数约每2 d 1次，疼痛程度及伴随症状明显减轻，调方继服3周后痊愈。

[按] 患者疼痛部位在额，为阳明所主，以白虎汤清经热；因情志悲伤过度而发病，刺痛、部位固定、不时发作、右眼压痛、舌脉等可见痰瘀阻滞脑络之征，增入小补心汤；大便质干，以大黄增泻热祛瘀之力，郁李仁利水润肠、“去头风之痛”，卷柏治“头中风眩”，代赭石潜阳降逆，甘草调和诸药，清热通腑、降气祛风。因悲泣而发病为关键，又有痰瘀阻滞脑络之病机，小补心汤恰应病因及病机，故效。王中琳教授擅以小补心汤加减治疗多种内科杂病，并认为凡属“心气虚则悲”，痰瘀阻滞脑络的头痛患者，用之多能应手取效。临证应用时，牡丹皮用量在12～20 g、旋覆花用量在12～15 g、竹叶用量在9～12 g、山萸肉用量在15～30 g。

2 荆芥穗-地龙散火熄风消怒狂

2.1郁怒致头痛的病理机制 《素问·平人气象论》言：“平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢”，《素问·玉机真脏论》中谓：“春脉者肝也……软弱轻虚而滑，端直以长”“其气来实而强，此谓太过”“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾”。肝德在散，正常脉象特点为软弱轻虚而滑，肝气应柔和而条达，不喜抑遏。若患者遇事急躁易怒，又怒不敢言，郁怒难发，脉势有挥拳欲动而又被约束压制感，憋闷至极，内心抓狂，郁气上攻，则发为头痛。导师每于疏肝郁、疗恚怒的基础上添荆芥穗、地龙二药，使诸躁急郁怒俱消而头痛遂愈。

2.2药证机制 荆芥穗气温味辛，《日华子本草》载其“并煎茶，治疗头风”；黄元御曰其可治“筋节挛痛、目眩头旋”。其性善走散，长于祛风，外感头痛不论寒热均可伍用，并能治头项强、中风、口噤之内风。兼入血分，散血中之风，消疹痘疮痈，治吐衄崩漏下血。风气通于肝，故荆芥穗能行肝之气血，又因其秉春升之气，能上行头目，正治郁怒伤肝之头痛。《神农本草经》谓之“主鼠瘘瘰疬”，叶天士言此皆少阳郁火之症[1]，《神农本草经读》谓“……少阳之为病也，荆芥……发相火之郁”，荆芥穗破结聚气，发散郁火，亦恰应病机。导师认为，地龙咸寒，具平肝潜阳、熄风止痉、治妄言狂谬之功，常以地龙配荆芥穗，治心中抓狂有奇效。《名医别录》谓地龙主治“伤寒伏热，狂谬”。昔人治热病发狂，用蚯蚓十数条，同荆芥穗捣汁饮之，得臭汗而解[2]。医者，意也，陈士铎言地龙“善泻阳明之火，而又能定心中之乱”，与导师用药之旨同。其又善钻行而有走筋通络疗痹之能，一则能引诸药直达病所[3]，二能顺遂木性而达之。荆芥穗与地龙配伍，祛风解痉之力増，并能令木郁达之，火郁发之，形神兼治，不独疗头痛，还善治头痛之因。

2.3验案一则 患者，女，51岁。6年前因压力大出现头痛，服“盐酸氟桂利嗪胶囊”治疗，效不佳。现症见：头痛以枕部为主，呈胀痛，伴头部发热感、恶心，常因情绪生气或紧张、劳累、眠差、环境嘈杂时发作，每次持续1 h左右，休息后可缓解，咽中如有痰阻、难以咳出，时胸闷，纳差、干呕，眠浅多梦，大便质干，小便调，舌暗红、苔黄腻，脉沉弦滑。既往否认高血压病等慢性病史。组方：蝉蜕12 g、僵蚕12 g、大黄3 g、姜黄6 g、荆芥穗10 g、地龙12 g、羚羊角粉1 g(冲)、旋覆花12 g(包)、牛蒡子15 g、牡丹皮15 g、合欢皮15 g、土茯苓60 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。复诊：头痛明显减轻，枕部发热感减轻，情绪、纳眠均较前改善，调方继服1个月后，头痛未再发作。

[按] 患者枕部胀痛、头部发热，大便质干，舌暗红、苔黄腻，脉沉弦滑，可知其肝郁化火，气郁生痰，痰火互结扰及清空；木郁及土，则纳差、干呕；气郁不畅，咽部不利；肝魂不安，则眠浅多梦。情绪紧张易怒、时胸闷，为木郁而欲伸之象。主以升降散畅上下气机、发散郁火；以荆芥穗配地龙，散郁火而消郁怒，达木郁而伸肝郁，破痰火之结；羚羊角粉清散肝火、“除魇寐惊梦狂越”，旋覆花、牛蒡子除痰结，牡丹皮辛凉行血，合欢皮蠲忿安神，土茯苓利湿散结。王中琳教授临证时荆芥穗、地龙常用量为9～15 g，多1∶1配伍运用，凡属郁怒欲发、躁急抓狂或前述脉症特点时均可应用。

3 连翘-桔梗降肺疏肝畅气机

3.1肺郁及肝致头痛的病理机制 《灵枢·本脏》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。导师临证中尤重视情志在疾病发病过程中的影响，认为情志怫郁，肺气膹郁而不降，肝气郁遏而不升也为头痛的重要病因。临证见长期悲忧愁苦之人，易患头痛，舌诊常见其右(肺)高左(肝)低、舌质瘀暗，脉诊常见其右寸脉膨大、左关弦紧，知此乃悲忧伤肺，由肺郁而致肝郁。肝肺二脏共调气机之升降，肺为相傅之官，居高源，主一身之气，“朝百脉”，“诸气膹郁，皆属于肺”，一身气机的升降出入失常皆与肺失治节有关；肝主疏泄，为将军之官，“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”[4]，肝肺功能协调，气血津液方能运行如常。而其对周身气机的影响又以肝气升、肺气降为主，肝经接连肺经，二者生理功能密切相关，在病理上又相互影响。所谓“肝生于左，肺藏于右”，肝主升主动，蕴蓬勃生发之机而使气机疏通畅达；金曰从革，肺气以降为顺，“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行”。升发清肃得宜，气机运转不休而无阻。现悲忧伤肺，诸气失主，肺气壅塞不降，气郁于上可直接导致头痛，又使肝气不能条达，久而致郁。肺气失降而又肝气失疏，气血运行不畅，脑络拘急，临证常见患者头痛时作，伴胸中窒塞、忧郁喜悲泣。《内经》有云“东风生于春，病在肝，俞在颈项……西风生于秋，病在肺，俞在肩背”，此类头痛患者亦常伴见颈项肩背拘急或疼痛。导师凡遇前述证、舌、脉，皆从疏调肝肺气机之法论治，要在恢复肝肺左升右降之性，使一身之气周流，诸郁可解，头痛可愈。

3.2药证机制 连翘味苦气平，功在清热解毒、消肿散结。其轻清宣散，长于透泄，善治头目之疾。张锡纯谓之能使气血流通，治十二经血凝气聚[5]，故可宣畅头部气血，清解头部郁热，《临证指南医案》头痛篇中数方皆用连翘可见其功。又因连翘善理肝气，导师以其能舒散肝肺郁结，活血发汗止呕，临证多用之治火郁气结之证。桔梗有宣肺利咽、祛痰排脓之功，《神农本草经》谓之“主惊恐悸气”。惊则气上，恐则气下，悸则动中，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也[6]。而三焦为气升降出入的通道，三焦畅通是肝升肺降的基础，桔梗又主胸胁痛、腹满肠鸣，因知其畅三焦气机[7]、祛有形实邪之能。《素问·脏气法时论》言：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，桔梗辛散苦降而具开破之性，故能疏通上部壅塞滞气而使之下行，使头痛得缓。桔梗与连翘相伍后理气之力更强，一则增其降泄肺气之力，二则疏达肝气，直指肝肺气郁之头痛病机。连翘清热可治郁久化火，桔梗祛痰又能除浊邪阻滞，亦可预防气郁之变证。此外，气畅则血行，二者相合可兼顾气血。综上，连翘与桔梗配伍，善治肺肝气郁所致之头痛，不论病程长短均可选用。

3.3验案一则 患者，男，65岁。5个月前无明显诱因出现持续性前额、双颞侧闷痛，伴头昏沉、眠差，服用“尼麦角林片”治疗，效不佳。现症见：持续性头部闷痛感，以前额、双颞侧为主，伴头昏沉、肩颈部胀感、视物不清，无恶心、呕吐。痛甚则需服用氨酚双氢可待因片、盐酸氟桂利嗪胶囊，服药后可逐渐缓解，咽痛，腹胀，纳眠差，大便质干、欠畅，小便调，舌暗红、苔白腻、右高左低，脉沉弦、右寸略大。组方：桔梗12 g、连翘30 g、杏仁9 g、浙贝母12 g、夏枯草12 g、百合30 g、枳壳15 g、茯苓神各15 g、郁金15 g、淡豆豉15 g、枇杷叶12 g、甘草3 g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。复诊：头痛减轻，以前额为主，纳眠稍好转，二便通利。调方继服2周后瘥。

[按] 持续性头部闷痛、肩颈胀、腹胀可知气机郁滞不利，结合舌脉则指向肺气膹郁不降；头昏沉、大便不畅、舌暗红、脉沉弦等提示肝失条达，符合桔梗-连翘的应用指征，主以桔梗杏仁煎加减，疏调肺肝气机。凡见舌、脉、证中符合肺肝气郁头痛者，均可配伍桔梗连翘，王中琳教授临证中桔梗常用量为9～12 g，连翘常用量为30 g。

4 吴茱萸-石膏引经降浊寒热平

4.1厥阴阳明头痛 张锡纯有“厥阴不治，求之阳明”之论[8]，与《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理同，不惟强调了既病防变、先安未受邪之地的动态疾病观，亦揭示出厥阴阳明在病理上的密切联系，昭示对某些头痛需从厥阴阳明调治。头痛有厥阴头痛(厥阴与督脉会于巅)，有阳明头痛(《素问·通评虚实论》言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”)，若木郁土壅、饮食积滞、浊邪上干，致前额及巅顶攻冲作痛，伴恶心、呕吐，此时应厥阴阳明同治，推陈致新、化浊开郁，使浊阴得降、清阳归位。

4.2药证机制 《神农本草经》载吴茱萸“主温中，下气，止痛……逐风邪，开腠理”，能引诸药入厥阴，陈士铎言：“厥阴头疼，引经必用”；其辛温走散，具木火之性，能顺遂肝木之条达，味苦又善降逆气，故能开破湿浊滞气，温畅中焦；味辛入肺，又可肃水道而去湿浊[9]；并能逐经络中之痰湿瘀血。故吴茱萸治厥阴头痛为历代医家所认同，一则引药入厥阴直达头痛病所；二则扶木疏土，助脾升胃降而斡旋中土；三则破凝祛浊、除痹通络而止头痛。导师诊治头痛患者，辨证属厥阴、阳明时，均于基础治疗之上加入吴茱萸与石膏。石膏辛甘而寒，入肺、胃、三焦，《名医别录》言其“除时气，头痛，身热……肠胃中膈热……止消渴，烦逆，腹胀”。阳明为阖，主受纳腐熟水谷，阳明热盛，浊气逆而上攻，则头痛、腹胀、烦渴皆作，石膏能清解阳明热邪而不冰遏、散火止头痛而为医家喜用，如李杲在《兰室秘藏·头痛门》中论：“阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主”[10]。石膏与吴茱萸配伍，一温一清、直达清空，可通治厥阴阳明，石膏又能制约吴茱萸温燥之性，故不论寒热均可调整用药比例而使头痛速愈。

4.3验案一则 患者，女，43岁。3年前因受凉出现发作性巅顶胀痛，伴恶心、呕吐，服止痛药缓解，此后头痛常于经期前后、眠差及情绪波动时发作，未经系统治疗。因发作次数频繁而求诊，现症见：发作性巅顶、颞部胀痛伴颞部搏动感、恶心、呕吐，情绪急躁而烦，纳差不欲食，眠差，大便欠畅，小便调，舌暗红、苔薄黄，脉弦急。组方：生石膏30 g、吴茱萸6 g、防己9 g、生地黄60 g、防风12 g、桂枝9 g、荆芥穗10 g、地龙12 g、土茯苓60 g、蔓荆子30 g、卷柏15 g、生甘草3 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。复诊：头痛发作次数明显减少，恶心、呕吐减轻，纳眠较前好转，排便通畅，情绪稍改善。调方继服3周后诸症悉减。

[按] 巅顶疼痛、经期及情绪波动时易发作，情绪急躁而烦，均提示头痛与厥阴有关；伴见恶心、呕吐，纳差、不欲食，大便欠畅等提示阳明腐熟、通降之性受扰，结合患者舌脉，厥阴阳明为症结所在。以生石膏配伍吴茱萸，引药直达病所；防己地黄汤清热养血安神；荆芥穗、地龙消躁急；土茯苓、蔓荆子、卷柏去头风痛，标本兼治而获效。临证运用时，石膏与吴茱萸的用量比例应据寒热调整，石膏15～30 g，吴茱萸3～9 g。

5 结 语

内伤头痛病因病机复杂，治必遵仲圣“知犯何逆，随证治之”之旨，抓主要矛盾，尤其不能忽视情志因素在头痛发病过程中的作用。若头痛见心气虚、喜悲泣，属痰瘀阻滞脑络者，増入小补心汤；若头痛有蕴怒未发之因、郁气上攻之象者，荆芥穗、地龙用之即效；若证见肺气膹郁、肝气不疏者，加入连翘、桔梗能迅速调整气机；若头痛属厥阴、阳明者，可加用吴茱萸、石膏以直达病所……熟谙药证，即可随手选用。总之，在灵活辨证论治头痛的基础上，加入精当的药组，能使处方更有的放矢、收获捷效。

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