刺络拔罐治疗中风后患肩痛的应用概况

樊文朝，陈支援，崔 晓，沈卫东

(1. 上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；2. 上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

中国每年新发脑卒中患者200万，年龄标化发病率约为21/6 250，已成为我国国民首位死因。随着治疗技术进步，脑血管疾病的病死率逐步下降，但70%～80% 患者会遗留不同后遗症[1]，而肩手综合征主要表现既患肩痛、手肿胀等，多发于中风后3 d～6个月，其发病率为12.5%～70%[2]，且患肩发生率为5%～84%[3]。既增加病患痛苦，且严重阻碍上肢功能的恢复，严重影响患者的生活质量。刺络拔罐作为特色中医药疗法中的一种，在中风后患肩痛的治疗上也起到了一定的作用，现将刺络拔罐疗法在治疗中风后肩手综合征及患肩痛的文献总结整理，最终筛选出23篇文献，具体如下。

1 研究对象及方式

在23篇文献中，全部涉及患肩痛问题研究。其中，12篇文献[2,4-14]研究中风后肩手综合征，9篇文献[15-23]以中风后肩痛为主要研究对象，1篇文献[24]以中风后上肢功能障碍为主要研究对象，1篇文献[25]以中风后肩关节半脱位为主要对象。可见，中风后上肢相关病症多伴有肩痛的发生。

研究方式上，5篇文献[4,11,15-16,25]为单样本研究，样本量为20～360例，无对照。其余文献为对照研究，但研究样本量为20～115例不等，少数研究样本量较小，文献[17]虽为对照研究，但无随机，对照组(50例)和观察组(115例)样本量差别较大。

2 刺络操作

操作工具上，2篇文献[21-22]使用采血针，3篇文献使用梅花针[16-17]或皮肤针[20]，2篇文献[15，23]使用无菌注射器针头，其余16篇文献均采用三棱针刺络放血。可见三棱针仍是刺络放血工具的首选，沿用了古籍文献的记载，但后期梅花针、注射器针头的出现使用，也为刺络放血疗法扩大了针具选择范围。

刺络方法上，除2篇文献[2，5]采用点刺或挑刺法外，三棱针、注射器针头均点刺使用，梅花针或皮肤针叩刺使用，临床上仍以三棱针点刺为主。在刺络深度上，除文献[14]有描述深度2～3 mm外，其余文献均无刺络深度描述。在刺络次数上，多数文献无描述，8篇文[2,4,5,7,12,14,17,25]提及刺络次数为3～5下、次或点，2篇文献[13，19]提到点刺放血3～5滴(应为刺3～5次所致)，1篇文献[21]为2～3次，1篇[23]为5～10次，1篇[11]为4～7次，1篇文献[18]提到点刺放血数滴，甚至3～5 mL可知点刺次数较多。其中，以三棱针点刺3～5次最常用。

可见，临床研究中，刺络工具、方法、深度及次数上具有一定的规律，同时也存在少量的差异，其是否有利弊及疗效的不同有待进一步深入研究。

3 刺络部位

3.1经穴 7篇文献[2,4,5,7,12,15,17]选取经穴刺络拔罐治疗，所选穴位及出现次数分别为肩髃(5次)、曲池(4次)、肩贞(3次)、肩前(2次)、手三里(2次)、外关(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、臂臑(1次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、天宗(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、曲垣(1次)、秉风(1次)、肩髎(1次)、膏肓(1次)、偏历(1次)、阳溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)。其中，文献[18]则采用分区选穴法，将肩周分5个区选穴，岗上区(肩胛冈以上，包括斜方肌止端和冈上肌)取巨骨、天井，岗下区(肩胛冈以下，包丘冈下肌、小圆肌和背阔肌)取曲垣、秉风，岗外区(肩关节外侧区域，包括三角肌和肱二头肌长头起端)取肩髃、肩髎，肩前区(肩关节前侧区域，包括胸大肌和胸小肌止端，肱二头肌短头和喙肱肌起始端)取肩前，肩胛内区(肩胛骨内缘和脊椎间区域，包括肩胛肌、菱形肌)取膏肓，与所有研究均不同。

3.2阿是穴 3篇文献[11,15-16]治疗中风后患肩痛中选取压痛点作为阿是穴，而6篇文献[13,18-19,21,23,25]则详述了确定阿是穴的方法，既以双手循接患者肩部找出肩关节各方向活动(如外展、屈曲、外旋、内旋)等时的最痛点作为阿是穴。

3.3经穴联合阿是穴 5篇文献[8,9,14,22,25]选取经穴联合局部阿是穴进行刺络拔罐，所选穴位及出现次数分别为阿是穴(5次)、肩髃(4次)、肩髎(4次)、曲池(4次)、臑俞(2次)、肩贞(1次)、曲垣(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)、天宗(1次)、秉风(1次)、臂臑(1次)。

3.4组穴 2篇文献[6,10]取肩前、肩髎为一组，肩贞、肩髃为一组，交替使用。

3.5部位 1篇文献[20]则以肩周作为刺络部位。刺络部位有经穴、阿是穴、经穴联合阿是穴、组穴及局部5种，其中以阿是穴为刺络部位的选穴最常用。文献中所选穴位及出现频次分别为阿是穴(13次)、肩髃(11次)、曲池(8次)、肩髎(7次)、肩贞(6次)、肩前(4次)、臂臑(4次)、天宗(2次)、曲垣(2次)、秉风(2次)、手三里(2次)、外关(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、膏肓(1次)、偏历(1次)、阳溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)。然而，通过文献[2]所描述肩部疼痛明显者加肩贞、肩前，肩关节活动受限者加大椎，以及多数文献选肩部阿是穴的频率上看，肩痛主要选用肩周穴位，其余穴位多为配合治疗肩手综合征所用。由此分析，阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞、肩前和臂臑6穴可作为治疗中风后患肩痛的主要穴位，尤其是阿是穴，此结论也符合古代“以痛为腧”的观点。其中，除文献[14]阿是穴选择痛点或肿胀明显处，和文献[23]选择痛点或脉络异常点，阿是穴的选择均按照压痛点确定，而肿胀明显处和脉络异常点是否与压痛有关，有待研究。

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4 拔罐操作

拔罐操作上，7篇文献[5,6,8,9,11,15,20]未描述拔罐方式及罐体选择，2篇文献采用[23-24]抽气罐。其余14篇文献拔罐时采用闪火法，其中2篇文献[17，21]有明确描述为玻璃罐，且临床多用玻璃罐闪火拔罐可知，闪火玻璃罐拔罐仍为常用方法。2篇文献[18-19]在拔罐前则先行闪火法闪罐数次，与多数文献不同。

在留罐时间上，3篇文献[6,8-9]为描述留罐时间，其余留罐时间为3～15 min不等。其中1篇文献[14]描述留罐时间为3～5 min，2篇文献[16,21]为5 min，2篇文献[20,25]为5～7 min，4篇文献[4,11-12,23]为5～10 min，3篇文献[2,5,10]为10～15 min，其余8篇为10 min，可见留罐5～10 min较常用，留罐10 min最常用。

但对于不同拔罐方式、罐体及不同留罐时间是否有不同疗效尚缺乏研究。

5 出血量

在出血量上，从0～50 mL不等。其中6篇文献[13,15,18-19,22,24]未描述出血量，但文献[13,18-19]却有瘀血流尽时起罐的描述，可知有一定的出血量，1篇[17]为1～2 mL，1篇文献[6]为2 mL， 1篇[16]为1～3 mL，1篇[10]为2～3 mL，1篇[11]为2～4 mL，2篇[4，12]为3 mL，4篇[7-9，14]为2～5 mL，1篇[5]为3～5 mL，2篇[21，25]为5～10 mL，1篇[23]为10～30 mL，1篇[20]皮肤潮红无渗血，1篇[2]为15～30 mL，不超过50 mL。可见，出血量多为2～5 mL，最少皮肤潮红无渗血[20]，最多放血50 mL[2]。并且，文献[2]中明确提出了出血量根据病患体质及病情而有所不同的观点，这与中医“辨证论治”相一致，研究者应予以重视，从而“辨证放血”，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。

6 治疗频次及疗程

治疗频次为每日1次到每周1次不等。其中，6篇文献[6-10,20]为每日治疗1次，其中文献[6,8-10]为多穴交替使用，类似同穴隔日1次，1篇[23]为每周2次，1篇[24]为每周1次，其余均为隔日1次。可知，隔日1次的治疗频率最常用。

疗程描述中，出现以次、月、周等不同度量单位表示，相对较为混乱。因此，本研究中将不同单位均转换成大概多少次治疗为1个疗程，总治疗时间为多少天及多少次。结果显示，除4篇文献[11,13,15，23]无疗程描述外，其余疗程3～15次不等， 其中1篇文献[14]描述为3次为1个疗程，5篇[4,16-17,20,22]为5次，1篇[9]为6次，1篇[12]为7次，5篇[5,6,8,19,21]为10次， 1篇[10]为12次，2篇[7，25]为14次，3篇[2，15，18]为15次，平均9.26次为1个疗程；治疗总次数2～45次不等，除1篇文献[20]为5～15次疗程不固定外，其余1篇[15]为2次，1篇[17]为5次，1篇[14]为6次，1篇[12]为7次，1篇[23]为8次，4篇[5,13,19,21]为10次，2篇[9,25]为14次，5篇[2,4,11,18,20]为15次，1篇[6]为20次，2篇[10，22]为24次，1篇[7]为28次，1篇[8]为30次，1篇[24]为45次，平均15.2次为总治疗次数；治疗总时间为9 d～3个月不等，除1篇文献[16]为9～31 d不固定外，1篇[17]为9 d，3篇[12,14-15]为14 d，3篇[13,19,21]为19 d，1篇[5]为20 d，1篇[20]为22 d，1篇[6]为24 d，5篇[7,9,10,23,25]为28 d，4篇[2,4,11,18]为30 d，1篇[8]为36 d，2篇[22，24]为3个月，平均28.91 d；8篇文献描述疗程之间间隔时间，其中2篇文献[9-10]间隔1 d，4篇[6,8,14,20]为2 d，1篇[16]为3 d，1篇[22]为1周。

因此，研究中可将隔日1次治疗，5次作为1个疗程，总治疗次数15次及总时间30 d可作为研究模板。但治疗频率、疗程次数、总次数和总时间等因素是否有不同差异有待后续研究。

7 评定方式

中风后患肩痛的评定中，除4篇文献外[12,18,20,23]，均采用总有效率评定，既治愈：水肿、疼痛消失，关节活动达正常范围，手的小肌肉无萎缩；显效：水肿基本消失，疼痛明显缓解，关节活动无明显受限，手的小肌肉萎缩不明显；有效：水肿减轻，疼痛稍有缓解，关节活动轻度受限，手的小肌肉萎缩无明显改善；无效：症状无明显改善，水肿、疼痛与关节活动范围同治疗前，肌肉萎缩逐渐加重。其中，如为研究肩手综合征则以疼痛、肿胀及肩关节活动度为指标观测，如单纯研究肩痛，则只以疼痛及关节活动度为标准。除8篇[4,5,11,15-17,24-25]外，均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定疼痛程度，既在标尺上面画1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间分成1 cm的10等份表示不同程度的疼痛(让患者根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度)。而文献[25]疼痛程度评定则参照美国Michael Reese医疗中心的评定标准，既75分：无疼痛；60～74分：偶有轻微疼痛，不影响活动；45～49分：轻度疼痛，一般活动不受影响，较剧烈活动加重疼痛；44～30分：中度疼痛尚能忍耐，但常需服镇痛药，活动受限；0～29分：剧烈疼痛，活动明显受限，甚至功能丧失。3篇文献[8,17-18]对疼痛频度进行了分析，既标准为无痛计0分；偶发或活动时疼痛计1分；活动时疼痛，休息时亦可有自发痛计2分；活动与休息时均有持续的自发痛计3分。可知，目前临床上对患肩痛的评定仍以总有效率和VAS为主，研究者较少关注疼痛频度评定。

8 讨 论

中风后患肩痛多于1～3个月发生[20]，造成患者不能正常康复，严重影响了病患的康复治疗时机和进程，影响其日常生活能力的改善。中医认为，疼痛发生多为“不通则痛”，气血循行不畅，甚则不通，从而产生疼痛。而刺血拔罐疗法遵循“菀陈则除之”理论，通过刺激皮表，使“血出邪尽，血气复行”，以达祛瘀活血、通络止痛的目的，以血调气，进而调整和恢复脏腑气血功能，有祛瘀生新、补虚泻实的功效。现代医学认为此法可促使局部出血、水肿、无菌性炎症的吸收以及炎性反应物和化学致痛物的排出，从而有效改善局部血液循环，减轻疼痛[21]。

由上可知，刺络拔罐疗法在中风病后肩痛、肩手综合征及肩关节半脱位上均有研究应用，但相关研究较少。由于文献较少，总结出的规律或许不够全面。因此，在刺络拔罐治疗中风后肩痛上可进行深入广泛的临床应用研究，及其作用机制的相关研究，同时对不同刺络操作、拔罐操作、留罐时间、出血量、治疗频率及不同选穴等是否有疗效差异可进行探索研究。本文整理文献的过程中，可能未全部搜索到相关文献，所得结论不一定全面，有待进一步整理归纳研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。