李艳教授治疗失眠经验撷英

肖 荣，赵春一，张 静，郑莉明，李 艳

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2. 广东省中医院，广东 广州 510120)

失眠症是临床最常见的一种睡眠疾病，指在充裕的时间和适宜的环境下，出现持续的入睡困难、睡眠维持困难及早醒等睡眠质或量的问题并伴有一定程度的日间功能损坏(包括情绪低落、易怒、疲乏、注意力欠集中和认知功能下降)的一类疾病。李艳教授是广东省中医院心理睡眠专科(中医神志病国家级重点专科和学科)主任，广州中医药大学博士研究生导师，广东省杰出青年中医药人才，广东省中西医结合学会睡眠心理专业委员会主任委员，全国第三批优秀中医临床人才，已从事中医精神心理睡眠相关临床与教学近20年。临证上，通过结合现代人的体质和生活方式特点，把脾胃学说理论及情志致病说应用到失眠的诊治领域中来，大幅度提高失眠的临床疗效在，在业内颇有口碑。现将李艳教授的经验总结如下。

1 病因病机

“脾胃学说”是李东垣在《内经》“胃不和则卧不安”“阳气者烦劳则张”“劳则气耗”等理论的基础上，融合“五运六气”理论及《难经》《伤寒论》的思想；结合金元时期特殊的时代大背景(当时年年战乱，饥荒频发，中原为少数民族所统治，人民流离失所，无论是身体还是精神均处于巨大的压力之中)而形成的以脾胃为中心的学术观点。

李艳教授认为当前社会经济高速发展，社会环境愈加复杂，各行各业的竞争愈发激烈的社会背景下，人们的作息、饮食极不规律，生活工作上面临极大压力、精神高度紧张，这种身体所承受的内外环境的巨大压力与金元时期的状况有相似之处。因此，“脾胃学说”对于失眠及内科杂病的诊疗具有重大意义。

1.1脾胃与睡眠息息相关 脾胃运化的水谷精微是全身气血津液的源泉，是机体生命活动持续的基础，故脾胃为后天之本；脾胃居于中焦，其独特的位置和脾升胃降的生理特性使气血、阴阳、水火、气机得以在周身运转，故脾胃有升降交通之要道枢纽之称；且其上连心肺，下接肾命，毗邻肝胆，肺心肝肾四脏的生理功能因得脾胃之气，方能正常运行，脾胃“持中央以运四旁”，故《素问》云“脾为之使，胃为之市”。因此，脾胃之气充盈，脾升胃降各司其职，才能使脾胃化源充足，气血循环通畅，元气及五藏之气得到充养，则脾升醒，胃降眠。若饮食劳倦损伤脾胃，则气血生化乏力、脾胃升降失常，日久则易发失眠；而脾胃清气不升、浊气不降则易出现失眠伴头昏、乏力、纳差、呃逆、嗳气、便溏、便秘等不适。同时，脾在志为思，若平素思虑太过，亦耗伤气血，发为失眠，临床上失眠患者多见易思虑或情绪紧张，正如张介宾所言:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”

1.2性格情志是失眠的重要诱因 中医学对情志的认识要追溯到《内经》提出的“形神相关”理论，认为“形”(指人之有形之体，包括四肢百骸、五脏六腑、皮肤毛发)与“神”(指人的思维活动、情绪性格及情感等)密切相关、不可分离、互为影响，且五藏有其对应的五种心理活动：心为喜,肝为怒,肺为忧,脾为思,肾为恐。至宋代陈无择形成了七情学说，认为内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)可影响脏腑气机、耗伤精气血液而发为疾病。可见，五脏皆有其情，情志的正常活动有赖于五藏生理功能的正常运转，而脾胃所运化的水谷精微是五藏正常运转的基础；情志过极则易损伤对应之脏腑，最终影响脾胃运化水谷精微之功能。临床上失眠患者往往在经受工作学习、家庭及感情上的挫折和打击后无法适应、调整而发病，在性格上有敏感多疑、紧张多虑、消极悲观和对自我过度关注等特点，在外貌上多有精神萎靡或亢奋、气怯声低、形体瘦弱或肥胖、皮肤暗黄或淡白等特点。李艳教授在脾胃学说的基础上，结合中医学情志观点，认为先天禀赋是个体身体与性格形成的基础，而脾胃功能则是身体、性格能健康发育的后天条件，若脾胃功能虚弱，气血化生乏力，则易在挫折发生时心中思虑纷纭，导致“越想越难睡”“越想越清醒”的状态，此为身体的“虚性亢奋”，实为脾胃虚弱、气血不足，日久则形成思虑敏感多疑的性格，又会反过来加重脾胃虚弱的程度，进而使失眠的病程延长并易合并焦虑抑郁等情志疾病。

2 失眠中医证型的变化

在长期的临床工作中，李艳教授发现处于不同阶段的失眠患者的伴随症状并不完全相同，失眠的证型可能存在一定的变化规律。

随着社会节奏的不断加快，人们处于各类急慢性应激，“饮食损胃，劳倦伤脾”，损耗脾胃之气，形成脾虚的体质基础，此时，脾胃功能虚损尚处于早期阶段，临床症状(如失眠、疲劳、纳差等)可能尚不明显，有时反而会出现嗜睡、眠多的症状，为脾虚非失眠的状态。若长期处于环境湿热、饮食不节、冷热失调、情志过极、劳逸过度等状态，脾胃虚损进一步发展，可出现失眠、自汗等临床症状，为脾虚失眠的状态。再继续耗气伤血，加之失眠等临床问题和心身压力的长期存在，易伴发烦躁、焦虑、抑郁等情绪及面部痤疮、口腔溃疡、牙龈咽喉肿痛、口干口苦、腹泻便溏、皮肤烘热等局部炎症症状，乃“阴火”之象，其机制为“脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，此时发展为脾虚胃热的状态；胃肠道的慢性炎症状态将影响脾胃的协调功能，久则影响脾胃运化功能，以致机体气血津液损耗，“元气亦不能充，而诸病之所由生也”，从而加重失眠。

3 失眠的治疗与经验

3.1重视健脾益气养血 李艳教授发现现代人由于长期处于生活、饮食、寒热、情志失节的状态，脾虚是多数失眠患者乃至亚健康人群的基本生理状态，故在治疗失眠时以益气健脾为主，甘温之品调理脾胃，包括黄芪、白术、人参、党参、太子参、山药、炙甘草、当归等，发挥健脾益气、补中升阳、甘温除热的作用。现代药理研究发现，甘温之品有调节胃肠功能、免疫力及抗应激的作用[1-3]。常用方剂有补中益气汤、黄芪人参汤、养心汤和归脾汤。正如《脾胃论》云“内伤不足之病……唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳……经曰‘劳者温之，损者温之’。”若脾胃阳气耗损，则酌情加酒萸肉、干姜，方用甘草干姜汤、理中汤加减。若有明显生活事件者，可酌情加生、熟地黄以养血益精发挥抗应激作用[4]。

3.2兼顾泻阴火与祛湿热 失眠患者常易伴自觉发热、咽喉肿痛、皮肤温度高、牙龈红肿、口腔溃疡、面部痤疮、大便秘结等“热像”，其发热不同于外感所致发热，乃皮肤毛发间蒸蒸发热，其热“上彻头顶，旁彻皮毛(《内外伤辩惑论》)”，自觉热度高且全身均有燥热感，乃“阴火”。此因饮食失节、寒温失调或情志过极等使脾胃损伤、元气虚羸，脾胃升降无序，脾之清阳不升，使湿浊下流于肾，下焦阳气郁遏而上冲胸腹、生大热；加之化生气血乏力，心血无力涵养心火而使其独亢于上，发为阴火。同时，脾虚易生湿热，表现为失眠患者头皮或皮肤油腻感、四肢沉重困倦、舌苔厚腻黄、口苦舌干、大便黏腻或不尽感、小便色黄味浊。李艳教授常用柴胡、升麻、防风、羌活、独活、五味子等辛香温燥之风药以升脾胃阳气、发郁遏阴火、祛湿邪；现代药理显示风药多含有芳香挥发油，具有广泛的抗菌、抗病毒、抗炎等调节免疫作用[5-9]。同时，风药在使用时，应结合患者形体之胖瘦、病情之轻重而判断药量，切忌药量过大，防止其量大损伤阳气且易生燥邪。若湿盛，宜酌加苍术、陈皮燥湿健脾；湿热之邪较盛，少许加苦寒之黄连、黄柏泻其火，但又应防其损伤脾阳。在服药周期上，李艳教授认为每周服6 d药物即可，一方面让身体自己的功能得到恢复，一方面防止连续服用使药物疗效下降。

3.3结合中医心理疗法

3.3.1调息治疗 调息治疗是通过调整自身的呼吸而达到放松身体的方法。临床上，失眠患者多有气短胸闷及呼吸不畅的主诉，其呼吸方式以胸式呼吸为主。因此，李艳教授简化了中医传统吐纳的操作方式，在心理睡眠科门诊的失眠患者中大范围开展了调息疗法，其稳定情绪、改善睡眠的效果十分明显。其核心要点是通过深慢呼吸，将上浮之气下引丹田，将注意力转移至呼吸上，增加腹部脏器尤其是胃肠道的供血与运动，改善排便，从而达到调整睡眠与情绪的目的。但对于心肺疾病、精神疾病及外伤患者禁用，如哮喘、心力衰竭、呼吸功能衰竭等。

3.3.2中医气功疗法 中医自古就有大量的功法用以强健体魄，这些方法对于失眠患者同样有益，包括太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、六字诀，这些健身气功与结合呼吸吐纳，使人体气血、经络得到畅通，心肺功能得到锻炼，达到抑制大脑皮质兴奋、稳定情绪、改善睡眠的作用[10]。

3.3.3养生调摄 许多失眠患者存在不利于睡眠的活动，包括晚上运动、晚餐过饱、睡前热水泡脚、睡前晚手机等，都会导致交感神经的兴奋状态，从而不利于睡眠。还有些失眠患者因为晚上没睡好，而增加白天的卧床时间或者白天补觉，使昼夜睡眠节律紊乱，更不利于夜间睡眠。

3.4注意心理治疗在失眠中的使用 对于有明显创伤事件或应激事件的失眠患者，在用中药治疗的同时应注意结合催眠等心理治疗帮助患者性格成长及更好地应对、处理挫折，让患者的心理与身体共同成长，达到调神以治形的目的。

4 验案举隅

患者，男，19岁，因眠差、情绪低落1年余就诊，2018年5月因情感问题出现眠差，入睡困难，常需1～2 h，眠浅梦多，伴情绪低落，心悸胸闷，记忆力低下，疲倦感，形体偏瘦，自幼胃肠功能较弱，纳差，小便调，大便稀，舌淡红，苔薄白，双寸浮细过腕，手心烘热多汗。组方：黄芪30 g、党参30 g、白术30 g、炙甘草30 g、陈皮30 g、熟地黄30 g、当归15 g、柴胡15 g、升麻10 g、羌活10 g、独活5 g，每日1剂，每周6剂，歇1 d停服，共12剂，翻渣煎煮3次，分2次服用。二诊时睡眠好转，每晚可维持睡眠10 h，情绪低落皆改善，胃纳可，手心少量出汗，余症同前。继续予方药：黄芪45 g、党参45 g、白术30 g、炙甘草30 g、陈皮30 g、熟地黄15 g、当归15 g、柴胡15 g、升麻10 g、羌活15 g、独活10 g，共12剂，服药及煎煮方法同前。三诊时入睡可，每晚维持睡眠8 h，情绪稳定，白天精力可，胃纳可，大便调，手心干燥无汗。予继续服用上方2周巩固疗效，并注意加强锻炼，规律生活作息。

[按] 综观脉证，患者因情感问题造成失眠，七情过极日久损伤脾胃，加之先天脾胃之气较弱，气血生化欠足，心脑失养，导致心悸胸闷、记忆力低下等诸症。考虑为脾胃气虚证，方用补中益气汤为底，加用羌活、独活生发脾胃清气，熟地养血益精、抗应激。本案例在药物剂量上发生更改，初诊时，未曾服中药者不宜骤用大剂量药物以防滋腻碍胃，待二诊后脾胃功能部分恢复后，可加大甘温药之药量，同时对风药予加量，以达到提升脾胃阳气之效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。