人工半髋关节置换术和空心螺钉内固定治疗老年PauwelsⅠ型稳定型股骨颈骨折

初哲峰,李巍,赵军民

(成都八一骨科医院创伤骨科,四川成都 610014)

股骨颈骨折是老年患者(年龄≥75 岁)最常见的骨折之一,亦称“人生最后一次骨折”[1],患者常伴有慢性疾病,保守治疗其卧床并发症发生率明显增高[2]。文献报道[3]老年股骨颈骨折患者保守治疗后1、4 个月及1年的死亡率分别为10%、20%及30%。手术治疗是改善老年髋部骨折患者功能、提高生存率的首选方法。以往对于75 岁以上老年股骨颈骨折患者,多采用人工股骨头置换术进行治疗[4]。然而,老年患者合并的基础疾病较为复杂,或存在多器官功能减退,人工半髋关节置换术手术创伤相对较大,加之老年患者麻醉风险高,往往无法顺利度过围手术期[5]。而PauwelsⅠ型股骨颈骨折主要为稳定型骨折,术后发生股骨头缺血性坏死概率较小,围术期麻醉风险相对较低[6]。目前对老年PauwelsⅠ型稳定型骨折内固定方式的选择仍存在争议。本文回顾性分析我院2016年1月至2019年4月收治的126 例老年PauwelsⅠ型稳定型股骨颈骨折患者的临床资料,分别采用人工半髋关节置换术和空心螺钉内固定,比较其临床疗效如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月至2019年4月我院手术治疗的老年PauwelsⅠ型稳定型股骨颈骨折患者126例,其中男性69例,女性57例,平均年龄88.86(75～98)岁。均为跌倒受伤,受伤至手术时间平均5.34(1～6)d。病例纳入标准:①术前平片及CT 诊断为PauwelsⅠ型股骨颈骨折;②患者年龄≥75 岁;③受伤至手术时间不超过一周。排除标准:①合并髋臼骨折或缺损;②合并有全身其他部位骨折;③存在行空心钉固定及人工关节置换术禁忌证。

126 例患者均行手术治疗,其中行人工半髋关节置换术63 例(A 组),男性39 例,女性24 例,平均年龄83.05(75～92)岁;行空心螺钉内固定术63 例(B 组),男性30 例,女性33 例,平均年龄80.97(76～88)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 人工半髋关节置换术

A 组患者均行人工半髋关节置换术。硬膜外麻醉或全麻后,均采用后外侧入路,取长8 cm 弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、臀大肌,显露并切断短外旋肌群及关节囊,显露髋关节。将髋关节屈曲、内收、内旋,使股骨头脱位,摆锯于股骨距上方约1.5 cm 修平股骨颈远端,取头器取出股骨头,卡尺测量其直径。根据术前规划用髓腔锉逐级扩大髓腔,并采用合适大小的试模锉测试其稳定性。如生物型假体稳定,则选用生物型股骨柄假体,若髓腔过大,则使用骨水泥股骨柄假体。安装相应大小的人工股骨头。用大量生理盐水冲洗伤口,放置血浆引流管,逐层缝合关节囊、短外旋肌群、深筋膜及皮肤,无菌纱布、棉垫加压包扎,术毕。

1.2.2 空心螺钉内固定术

B 组患者均行空心螺钉内固定术。硬膜外麻醉后,患者取平卧位,健侧肢体屈髋、屈膝、外展置于外展支架上,患肢置于牵引架上,先外展牵引,然后内收、内旋患肢,C 臂正侧位透视见骨折复位满意后,消毒铺巾。若术前手法复位困难,则采用术中撬拨摇杆技术,用2 枚4.5 mm 克氏针临时固定。复位后于大转子下方约3～4 cm 处,呈倒或正“品”字形打入3 枚导针,尽量靠近软骨下骨5～10 mm,并测量其深度,依次拧入3 枚长度合适的空心螺钉,最后再次用C 臂多角度透视,防止螺钉穿出股骨头。缝合切口,无菌敷料包扎,术毕。

1.3 围手术期处理

1.3.1 A 组

术前30 min、术后24 h 预防性应用抗生素。术后患肢置于外展10°～20°中立位。引流管留置24～48 h,视引流情况予以拔除,术后14 d 伤口拆线。置换术后6 h 口服利伐沙班,术后第1 d 开始进行股四头肌力训练及踝关节屈伸活动,防止下肢深静脉血栓形成。术后第2～3 d 复查X 线确定假体放置角度及下肢等长情况,2～7 d 后扶拐下地活动,4～8 周后逐步负重,12 周后完全负重行走。

1.3.2 B 组

抗生素应用、切口拆线时间均同A 组。术后患肢置于外展中立位,术后第1 d 指导患者进行股四头肌肌力锻炼,并可进行髋关节被动活动或下地站立,术后2 周进行主动屈伸髋关节活动及部分负重行走,术后3 个月内避免患肢完全负重行走。

1.4 疗效评价

比较两组手术时间、出血量、住院时间等围手术期相关指标,采用Harris 评分评价髋关节功能并记录随访期内相关并发症。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析。组间数据比较,计量资料采用独立样本t检验,计数资料采用卡方检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期指标

两组患者围手术期相关指标见表1。组间比较,B 组(空心钉内固定组)患者手术时间、出血量、住院时间及费用均少于A 组(半髋关节置换组),差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 髋关节功能

术后两组患者均获得随访,时间18～28 个月,平均24 个月。两组患者术后髋关节功能评分见表2。A 组患者术后1、3、6 个月髋关节功能Harris 评分均优于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05),至术后第12 及18 个月两组患者髋关节功能Harris 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。典型病例资料见图1,2。

图1 患者男,76 岁,因跌倒致左侧股骨颈骨折(Pauwels Ⅰ型,图a),于伤后5 天行左侧人工股骨头置换术(图b)。手术时间为100 min,术中出血约200 ml。术后1年复查X 线见假体位置良好,无松动移位(图c)。髋关节Harris 评分由术前(70.25±4.34)分升至末次随访(91.25±5.62)分

图2 患者女,80 岁,因跌倒致右侧股骨颈骨折(PauwelsⅠ型,图a),于伤后3 天行右股骨颈骨折闭合复位,空心螺钉内固定术(图b)。手术时间为45 min,术中出血约55 ml。术后6月X 线片示右股骨颈骨折愈合并取出内固定(图c、d)。髋关节Harris 评分由术前(65.42±3.23)分升至末次随访(90.67±4.28)分

2.3 术后并发症

随访期间,A 组并发症13 例(20.63%): 切口感染2 例,早期行伤口清创后痊愈出院;肺部感染4 例,常规抗感染治疗2 周后病情得到控制,痊愈出院;深静脉血栓形成2 例,转入血管外科治疗后好转出院;髋关节脱位4 例,予以手法复位、外展支具固定1 个月后未再出现脱位;肺栓塞1 例,转入呼吸科经抗凝溶栓治疗后好转出院。B 组并发症6 例(9.52%):肺部感染2 例,予以静脉输入抗生素后痊愈出院;深静脉血栓形成2 例,经抗凝溶栓后好转出院;股骨头坏死2 例,行人工半髋关节置换术。B 组并发症发生率明显少于A 组,差异具有统计学意义(P＜0.05),见表3。

表1 两组患者围手术期指标比较(±s)

表1 两组患者围手术期指标比较(±s)

分组例数手术时间(min)出血量(ml)住院时间(d)住院费用(元)A 组6388.43±11.86155.66±68.6717.60±4.1340 017.62±4.13 B 组6365.32±17.6595.31±35.7013.42±3.1414 563.42±3.14 t 值-7.568-6.480-4.537-20.437 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 两组患者术后髋关节功能Harris 评分比较(±s)

表2 两组患者术后髋关节功能Harris 评分比较(±s)

分组例数术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后12 个月术后18 个月A 组6381.26±1.6783.41±1.7585.39±1.6485.48±1.1293.48±2.85 B 组6352.09±2.4662.38±2.1378.46±1.6683.54±1.2892.54±3.46 t 值-13.709-9.480-5.372-0.775-0.456 P 值＜0.01＜0.01＜0.010.4400.560

表3 两组患者术后并发症(例)

3 讨 论

Pauwels 分型是股骨颈骨折重要分型方法之一,依据Pauwels 角将股骨颈骨折分为Ⅰ型(外展型,Pauwels 角＜30°),Ⅱ型(Pauwels 角为30°～50°)和Ⅲ型(内收型,Pauwels 角),可以提示股骨颈骨折的应力方向、稳定性和预后,Pauwels 角越大,骨折断端剪切力越大,提示骨折越不稳定,后期发生骨折畸形愈合、骨折不愈合、股骨头坏死的概率越高,预后越差[7-8]。PauwelsⅠ型股骨颈骨折通常具有稳定的生物力学效应,承受垂直压缩应力较多,而相对承受的斜向剪切应力和张力较小,采用内固定治疗后发生骨折延迟愈合、不愈合的概率相对较低[9]。林振恩等[10]报道复位后行空心螺钉内固定治疗Pauwels Ⅰ型股骨颈骨折取得了良好效果。Chen 等[11]同样采用空心螺钉治疗37 例80 岁以上的非移位型高龄股骨颈骨折患者,术后持续随访2年,结果显示一期固定术后第6 个月骨折愈合率为94.59%,术后2年总成功率为83.78%。本研究结果显示,行人工半髋关节置换术患者在术中出血、手术时间、住院时间及手术费用上均明显高于空心螺钉内固定组,且并发症发生率为20.63%,而空心钉内固定组仅9.52%。对于身体虚弱、耐受性差的老年PauwelsⅠ型股骨颈骨折患者,行空心螺钉内固定手术操作简便、创伤小,术中无需广泛暴露,手术操作时间短,出血量极少,对患者手术打击小,围手术期并发症较少。而人工半髋关节置换术为非微创手术,软组织剥离较多,扩髓显性及隐性失血量较大,术后常需输入白蛋白及血液制品,增加了医疗费用及成本,术后患者康复较差,围手术期管理的风险也相对较高。特别是对于部分基础状况较差、既往基础疾病较多的老年患者,无法耐受该手术,围手术期极易发生心脑血管意外,并且后期存在人工关节脱位、假体松动的风险[12]。

过去对于老年股骨颈骨折的治疗,多数学者推荐行人工半髋关节置换术,其原因在于人工半髋关节置换术较空心钉内固定术后患者髋关节功能恢复更快,能早期下地活动。同时老年患者常合并骨质疏松,内固定把持力不足,后期容易出现松动[13]。而本研究结果显示,骨折愈合早期(6 个月内)空心钉内固定术后患者髋关节功能Harris 评分虽然低于人工半髋关节置换术患者,但随着骨折的愈合,至术后12 个月及18 个月两组患者Harris 评分均明显升高,且组间比较已无统计学差异(P＞0.05),提示两组患者髋关节功能均恢复良好。同时,对于老年PauwelsⅠ型稳定性股骨颈骨折患者,术后即刻就能被动活动髋关节,不需绝对卧床休息,且在后期负重过程中空心钉可实现动态加压,促进骨折愈合。徐峥等[14]通过大样本远期随访研究,结果显示稳定型股骨颈骨折采用内固定治疗和人工关节置换术的疗效无明显差异。

Ghosh 等[15]系统性回顾研究认为,股骨颈骨折断端移位程度、骨折复位质量、内固定位置是术后发生创伤性股骨头缺血坏死最重要的影响因素。因此,PauwelsⅠ型股骨颈骨折术中复位及有效固定是促进骨折愈合的关键。其次,围术期ERAS 管理尤其重要。对于PauwelsⅠ型股骨颈骨折采用空心螺钉内固定,作者体会如下: ①术前须仔细阅片,尤其是髋关节CT 三维重建,充分了解骨折移位的方向。②患者入院后应尽可能在48 小时内手术,尽量采用腰麻及硬膜外麻醉,避免全麻术后老年患者出现谵妄、肺部感染等相关并发症。③术中复位尤其关键,对于外展嵌插型骨折,可不进行手法复位而直接行空心钉固定,对于移位较大的骨折类型,先外展牵引,然后内收、内旋患肢,一般可获得比较满意的复位效果。但需要在侧位片上再次确定复位的情况。④复位不满意时切忌扩大钉道。若手法复位困难,术中可从前方钻入克氏针进行撬拨复位或使用摇杆技术。⑤空心钉呈正“品”字形或倒“品”字形均可,螺钉长度应尽量达到软骨下骨5～10 mm,以增加稳定性,术后应使用C 臂多角度反复透视确定,避免螺钉进入髋关节腔。⑥术后患者可适当进行髋关节被动活动,术后复查X 片见空心钉固定位置良好后可适当下地站立,防止卧床并发症发生。

综上所述,相较于人工半髋关节置换术,空心钉内固定术治疗PauwelsⅠ型稳定型股骨颈骨折具有创伤小、围手术期风险低的优势。对于术前一般情况较差,麻醉风险较高,且对术后早期功能要求不高的高龄患者,可以选择空心螺钉内固定。