基于倾向性评分匹配法分析ERAS在胰腺手术的安全性及近期疗效

陈国栋,李传富,邱俊,蔡新宇,丁成明,贺军

(南华大学附属第一医院肝胆胰外科,湖南衡阳 421001)

由于胰腺疾病有病情复杂、生理机制特殊、手术难度高、术后并发症多等诸多客观因素存在,在胰腺手术患者围手术期按照加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理标准实施管理,对术后康复有着良好的效果[1]。2018年全球十大前沿医疗创新项目——加速康复外科,使外科医生习以为常的围手术期处理原则发生了革命性的变化。ERAS 的临床应用越来越广泛,但如何在胰腺外科领域开展,尚有一定的争议[2]。目前国内外均有报道ERAS 在胰腺外科中的应用,但大多数为回顾性分析,缺乏循证医学的验证[3],故本研究创新性采用倾向性评分匹配分析(propensity score matching,PSM),将实验组跟对照组的研究对象进行合理匹配,降低混杂因素存在的影响,保证对照的均衡性,达到近似随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的临床研究结果[4],从而评估ERAS 应用于胰腺手术围手术期的安全性和近期疗效,并为其应用推广提供相应证据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集南华大学附属第一医院2014年1月至2018年11月实施胰腺手术的95 例患者临床资料。其中,2016年8月至2018年11月54 例胰腺手术患者实施ERAS 流程(ERAS 组);2014年1月至2016年7月41 例胰腺手术患者实施传统处理流程(传统组)。本研究通过医院伦理委员会批准,ERAS 组患者和家属均知情同意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:①有行胰腺手术的指征;②意识清楚,无智力障碍;③无精神疾病;④一般情况可耐受手术,无严重的心、肺、脑、肝、肾等器质性疾病;⑤合并有其他脏器病变,但能在术中一并切除(如胰体尾肿瘤累及脾脏);⑥患者及家属知情同意并配合实施流程。排除标准:①急症手术;②恶性肿瘤晚期并远处转移;③妊娠;④根据术中的实际情况(如手术范围较大),评估术后实施ERAS 管理风险较高者;⑤术后发生严重并发症ERAS 流程无法继续实施者;⑥患者或家属拒绝参加本研究或中途退出者;⑦患者依从性差不能完成试验流程及资料不全者。根据标准共纳入121 例患者,排除26 例患者:急诊手术者2 例,晚期肿瘤并远处转移13 例,拒绝参加或中途退出11 例。最终纳入研究的患者共95 例:ERAS 组54 例,传统组41 例。

1.3 围手术期处理

以国内外ERAS 指南及专家共识为参考依据[5-7],立足于我国当前的国情,结合我科的实际情况,建立现阶段相适应的胰腺手术ERAS 实施流程。具体处理流程见表1。

1.4 观察指标

①术后临床观察指标:首次下床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、胃管拔除时间、导尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、术后住院费用。②术后并发症情况:中重度疼痛发生率、胰瘘B、C 级(根据ISGPS 2016 版胰瘘的定义和分级,A 级胰瘘属于生化漏,无需临床处理,亦对患者预后无影响,因此未纳入观察指标)、胆漏、出血(胰瘘腐蚀腹腔血管出血、吻合口出血、上消化道出血)等并发症的发生率。

1.5 倾向性评分分析

为避免两组患者的基线资料不一致而造成混淆,采用PSM 来均衡组间的基线资料。根据患者以下的临床特征计算倾向性评分,包括:性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Aneshesiologists,ASA)分级、Child-Pugh 分级、疾病诊断(胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺良性肿瘤或交界性肿瘤)、手术方式[开腹胰十二指肠切除术(open pancreatoduodenectomy,OPD)、腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)、开腹胰体尾切除术(open distal pancreatectomy,ODP)、腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)、胰腺局部切除术]及手术时间。

1.6 统计学方法

PSM 及其他统计分析均应用SPSS 24.0 软件。倾向分数由Logistic 回归计算,按1 ∶1最邻近匹配法进行模型匹配,取卡钳值为0.1。采用Shapiro-Wilk法检验资料正态性,定量资料符合正态分布时采用独立样本t检验,不服从正态分布采用对数转换后行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher's 精确检验。用数目或频率(%)来表示所有的分类数据,用±s或中位数来表示所有的连续数据。P＜0.05(双侧)为差异具有统计学意义。

表1 围手术期处理方案

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

表2总结了匹配前后ERAS 组与传统组患者的一般资料,经PSM 匹配后ERAS 组和传统组均为37例。单变量SD 散点图显示倾向性评分匹配后的标准差异较匹配前明显集中,说明PSM 的效果较好(图1);匹配后倾向性评分ROC 曲线下面积(area under curve,AUC)为0.566,提示匹配后两组平衡性良好(图2)。

2.2 术后临床观察指标比较

与传统组相比,ERAS 组的术后首次下床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、导尿管拔除时间及术后住院时间均缩短,术后住院费用减少,差异具有统计学意义(P＜0.05);ERAS 组和传统组的胃管拔除时间(输入袢减压或单纯胃肠减压)及腹腔引流管拔除时间无明显差异(P＞0.05)。见表3。

表2 ERAS 组与传统组基线特征比较

图1 单变量SD 散点图

图2 匹配后ROC 图

2.3 术后两组中重度疼痛发生率比较

本研究采用VAS 分级法标准进行评分(给患者提供无痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极度疼痛五个描述疼痛强度的形容词,要求患者从中选择一个最能恰当描述自己疼痛强度的词),其中除无痛及轻微疼痛外的患者均纳入为中重度疼痛。发现ERAS 组的中重度疼痛发生率比传统组少,为37.8%(14/37)vs.70.3%(26/37)(χ2=7.835,P=0.005),详见表3。

表3 ERAS 组和传统组胰腺手术患者术后临床观察指标比较(±s)

表3 ERAS 组和传统组胰腺手术患者术后临床观察指标比较(±s)

注: *为χ2 检验

临床观察指标 ERAS 组(n=37)传统组(n=37)t/χ2 值P 值首次下床活动时间(d)2.69±2.053.82±2.222.2090.031首次进食时间(d)5.86±3.888.16±5.282.1310.036首次排便时间(d)4.32±2.125.35±2.092.0560.044胃管拔除时间(d)单纯胃肠减压2.56±1.013.63±1.691.6080.129输入袢减压5.68±3.406.32±2.750.7590.452导尿管拔除时间(d)3.03±1.564.08±2.302.3080.024腹腔引流管拔除时间(d)12.80±6.8513.31±6.930.2850.777中重度疼痛[例(%)]14(37.8)26(70.3)7.835*0.005术后住院时间(d)19.38±11.7225.43±12.352.1630.034术后住院费用(万元)4.06±2.095.13±2.122.1850.032

2.4 术后并发症比较

ERAS 组和传统组术后总并发症发生率相比无明显差异(P＞0.05),尤其在胰瘘发生率、胆漏发生率和术后出血发生率方面比较无明显差别(P＞0.05)。ERAS 组与传统组各有1 例因术后发生严重并发症而导致死亡,各有1 例因术后出血而行再次手术(P＞0.05)。见表4。

表4 ERAS 组和传统组胰腺手术患者术后并发症情况比较[例(%)]

3 讨 论

胰腺手术围手术期实施ERAS 不应仅仅被看作是一种围手术期实施措施,而是要发展成为有循证医学证据、体现胰腺外科特色、坚持个体化原则的外科理念,和深层次立体合作支撑下的多学科综合治疗(multi-disciplinary team,MDT)模式。ERAS 理念以周详的术前准备(术前宣教减轻焦虑恐惧、合理优化营养状况、积极进行体能锻炼、术前口服适量的碳水化合物可在一定程度上减轻术后胰岛素抵抗;术前穿弹力袜预防下肢静脉血栓),精细合理的术中管理(复合型麻醉、控制性输液、预防低体温、避免滥用各种引流管),完善的术后治疗护理(多模式镇痛、早期下床活动、早期进食促进胃肠功能恢复、在评估安全的情况下早期拔除各种引流管),实现手术创伤应激的最低化,从而加快胰腺手术患者术后的康复进程,缩短术后住院时间,减轻患者在心理上、生理上及经济上的负担[8]。

本研究在参考国内外加速康复外科指南、专家共识及笔者等前期实践的基础上[5-7,9],从我国现阶段医改国情出发,结合我科目前的实际情况,通过优化和改良相关传统围手术期诸多处理措施,建立了一套切实可行的胰腺手术患者ERAS 实施流程。为减少回顾性临床研究中存在的选择偏倚和混杂因素,本研究采用PSM,尽量将相关的临床变量作为协变量纳入统计模型来计算倾向性评分,并采用目前最常用的标准化差异(单变量SD 散点图)来检验匹配是否平衡,散点图结果说明PSM 的效果较好;进而ROC 曲线结果也提示两组患者经匹配后各协变量指标均衡;同时,匹配后两组患者的基线特征比较无明显统计学意义,具有可比性。PSM 得到的实验结果具有一定的信度和证据等级。

该研究显示:在术后临床观察指标中,通过实施ERAS 管理措施能够使胰腺术后患者早期恢复饮食,进而促进胃肠功能早期恢复,但两组相比胰瘘发生率并无明显差异,这与Sun 等[10]的观点一致。在术后引流管拔除方面,ERAS 组短期内拔除导尿管,有利于降低术后尿路感染风险,同时早期促进患者下床活动,不会增加尿潴留的风险,这与朱州等[11]的观点一致。两组胃管(输入袢减压或单纯胃肠减压)及腹腔引流管拔除时间无明显差异,表明胰腺手术患者胃管和腹腔引流管能否早期拔除需视具体情况而定,尤其不能盲目和片面地追求术区引流管的早期拔除,应根据个体化治疗原则结合影像学检查来进行综合评估,视情况予以早期拔除[12]。本研究中则以患者腹腔内引流管连续2 d 出现24 h 内引流液少于50 ml,引流液淀粉酶检测正常,且术后复查B 超或CT 提示引流管引流区域内无明显积液作为拔除腹腔内引流管的标准。ERAS 组采用非甾体类抗炎药物为基础的复合型镇痛理念(预防、按时、多模式镇痛),能够显著降低术后中重度疼痛的发生率,从而促使患者术后早期离床活动,加快机体功能的恢复,这与Qi 等[8]的观点相一致。本研究提示ERAS能够明显缩短患者的术后住院时间,减少术后住院费用,并提高患者术后康复过程的舒适性,也与既往研究[13]结论一致。在术后并发症方面,实施ERAS 并没有降低胰瘘等特有并发症的发生率和减少死亡率及再手术率,因此,ERAS 在胰腺手术围手术期得以实施的前提和核心取决于精准娴熟的手术操作[14]。

笔者等认为现阶段在胰腺手术围手术期实施ERAS 措施需要在MDT 模式下开展,协调多学科相互配合,使ERAS 在胰腺手术围手术期的各个实施环节能够得到有效衔接。不能盲目地追求ERAS 在胰腺手术围手术期实施的数量和应用的速度,应统筹考虑胰腺手术的复杂性、特殊性等一系列临床实际情况,从而制定出标准化、流程化、个体化的ERAS 实施方案,并建立有效的质控标准[15],使其安全有效地完成治疗过程,真正做到让患者在ERAS 中受益。

但本研究亦存在着一定的局限性,本研究所筛选的胰腺手术病例中包括了少部分非微创手术患者,对本研究观察终点可能存在一定的干扰,希望今后能够在积累足够病例数后再进行微创胰腺手术患者的分析。