成年男性腹膜前间隙精细测量在经腹腹膜前疝修补术中的应用

李宝,龚玉勇,张干,潘晓飞

(皖西卫生职业学院附属医院(六安市第二人民医院)普通外科三病区,安徽六安 237400)

腹腔镜技术应用于临床腹股沟疝修补已有二十余年的历史,经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)是其标准术式之一,其特点是经后入路在腔镜下利用补片覆盖整个耻骨肌孔,可同时修补斜疝、直疝和股疝的易发区域,但是术后疝复发仍是临床医师面临的难题。目前,普遍认为补片移位是造成疝复发的主要原因。因此,临床上常采用疝钉、生物胶对补片进行固定,但术后并发症严重影响治疗效果及患者的生活质量[1]。本研究通过对22 例成年男性腹膜前间隙行精细测量,裁剪适合的补片尺寸,从而规范TAPP 术中操作,减少辅助耗材的使用,以期为腹股沟疝患者行TAPP 术提供一定参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法,收集2019年7月至2020年5月在我院普外科行手术治疗的男性单侧腹股沟疝患者的临床资料。共43 例患者纳入本研究,年龄26～78 岁,平均(59.97±11.95)岁。其中,斜疝29 例,直疝14 例;疝分型: Ⅰ型12 例,Ⅱ型24 例,Ⅲ型7 例。合并高血压23 例,糖尿病3 例,脑血管疾病5 例。排除:年龄＜18 周岁;女性患者;存在全身麻醉禁忌证;凝血功能障碍;有下腹手术史;双侧疝、复发疝、股疝及嵌顿疝患者。

根据术中补片的处置方法分为实验组(n=22 例)和对照组(n=21 例)。两组患者年龄、疝类型及疝分型等基线资料见表1,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料

普通聚丙烯网片(规格:YS-P06,尺寸:15 cm×15 cm);医用胶(喷涂型): α 氰基丙烯酸正丁酯。

1.2.2 手术方法

采用气管插管静吸复合全麻。麻醉后留置尿管,患者仰卧,头低(15°)脚高位,双臂内收。手术由同一组医师完成。脐孔10 mm 套管置入腹腔镜,双下腹腹直肌外侧5 mm 套管置入操作器械。手术步骤按照陈双推荐的“七步法”操作[2]。腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和髂前上棘,上至联合肌腱上2 cm,内下方至耻骨梳韧带,外下方至精索“腹壁化”。实验组在放置聚丙烯补片前,用“0”号丝线,精确测量游离后腹膜前间隙的长度、宽度,根据测量数据对聚丙烯补片进行裁剪,使之可覆盖肌耻骨孔的三个可能存在的缺损,将补片铺平,防止卷曲。补片放置合适后,用3-0 可吸收线直接关闭腹膜(未使用医用胶)(图1)。对照组在腹膜前间隙游离完毕后,由术者根据经验裁剪补片大小,待补片放置平整后,用医用胶固定补片,关闭腹膜。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标

图1 TAPP 术中补片裁剪及放置

①围手术期指标:手术时间、术中出血量、术后24 h 疼痛(VAS)评分、恢复正常活动时间、住院费用。②术后并发症:血清肿、伤口感染、慢性疼痛。③复发。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间比采用t检验,计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术,无中转开腹手术病例。实验组术中测量耻骨联合至髂前上棘距离为10.67～12.38 cm,平均(11.62±0.71)cm,联合腱上至耻骨梳韧带距离为4.73～6.32 cm,平均(5.48±0.72)cm,详见表2。

两组围手术期相关结果见表3。组间比较,实验组手术时间及住院费用均少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);而两组术中出血量、术后24 h VAS 评分及下床活动时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

实验组术后出现血清肿1 例,未予特殊处理,3 周后自行吸收。所有患者术后均随访12 个月。对照组出现慢性疼痛1 例,术后6 个月后缓解,无其他并发症发生。两组均无复发病例。

表2 实验组腹膜前间隙测量数据和补片尺寸

表3 两组患者围手术期相关指标比较

3 讨 论

TAPP 为疝修补经典术式之一,采用经腹腔入路补片植入方式修补腹股沟管后壁,手术视野好、操作空间大,能同时探查腹腔内情况,对隐匿疝的发现具有重要意义,越来越受到广大外科医师青睐[3]。补片的妥善固定一直被认为是TAPP 术中关键操作之一,直接关系到手术的效果。临床研究表明,确切的补片固定是减少复发的重要因素。自TAPP 开展以来,临床曾尝试用缝合、疝钉等方法对补片进行固定,但均难以完全避免组织周围所产生的张力以及对周围血管、神经、输精管等造成的机械性损伤,并且有相当多的患者术后出现异物感、神经感觉异常、急慢性疼痛等并发症[4-5]。近年来,使用无创伤的生物胶对补片进行固定起到较为满意的效果,可明显减少术后慢性疼痛的发生,同时并未增加术后1年随访的复发率[6]。临床上应用最为广泛的医用胶,其主要成分是α-氰基丙烯酸正丁酯,一方面可起到固定补片的作用,另一方面还能对手术创面有效止血,通常3～9 个月时间可被人体组织吸收[7]。但有学者认为,医用胶是一种封闭剂,会封闭补片网孔,更容易造成感染或形成补片下血肿、血清肿,尤其在巨大疝囊修补时更容易发生[8]。

2011年,国际内镜疝学会(IEHS)[9]在其指南中指出,疝钉固定会增加急慢性疼痛的概率和手术费用,建议在Ⅰ、Ⅱ型疝修补中减少或不固定补片。随后Sajid 等[10]报道了一项Meta 分析,结果显示不固定补片没有增加术后复发率。Taylor 等[11]一项随机试验的报道较为保守,认为小于2 cm 的缺损不固定补片是安全的。

笔者发现,通常在TAPP 术中,术者一般根据腹膜前间隙分离的大小,结合自己的经验裁剪补片,缺乏可靠的依据。补片尺寸过小,不能完全覆盖缺损区域,无法承受腹内压增高;而补片过大,不仅放置困难,还会引起补片不平整、卷曲。有研究认为,补片过小、移位、卷曲等是导致无张力修补术后疝复发的重要原因[12]。在本研究实验组测得的数据中,成年男性腹膜前间隙长度(耻骨联合至髂前上棘之间距离)平均为(11.62±0.71)cm,相应补片长度应该在(13.11±0.76)cm。联合腱上至耻骨梳韧带水平延长线的垂直距离为(5.48±0.72)cm,按操作要求补片应超过联合腱上缘2 cm,相应补片宽度则应为(7.13±0.58)cm。本研究中统计分析显示,对照组手术时间明显长于实验组(P＞0.05),这可能与手术中补片裁剪不合适,放置困难,甚至需多次裁剪以及使用医用胶固定有关。两组患者术中出血、术后24 h VAS 评分以及恢复正常活动时间比较均无统计学差异(P＞0.05),且均无复发病例,提示两组效果相当;而实验组住院费用少于对照组,有利于减轻患者经济负担。在术后1年的随访中,两组患者无一例疝复发及补片移位,因此,作者认为只要补片与腹膜前间隙大小合适,两者空间相对固定,即使不固定补片,也不会增加复发率。同时,本研究中采用的聚丙烯材料本身即具有良好的生物相容性和粘连性,可刺激成纤维细胞反应长入补片孔隙,形成坚固的纤维组织壁。研究证明,当聚丙烯补片植入体内时,7 d 后补片表面的粘连面积即达到高峰[13]。本研究中对照组出现1 例慢性疼痛,随访半年后缓解,其原因可能与患者对疼痛敏感程度、术中损伤神经以及补片、医用胶刺激有关。

综上所述,TAPP 术中测量腹膜前间隙,可指导选择合适的补片,减少术中操作时间,降低住院费用,同时并不增加并发症及复发率,对于规范手术操作有一定的参考意义。由于本研究纳入的样本有限,需进一步积累病例,并结合患者身高、体重、年龄、疝分型等进一步细化分析,以获取更加精准的临床资料进一步证实。