论糖尿病肾病“络脉-玄府”病机及辛味药的应用

杨辰华，朱翠翠，张社峰

（河南省中医药研究院，河南郑州 450004）

糖尿病肾病是指糖尿病后期微血管病变导致的肾小球硬化症，是糖尿病患者最重要的合并症之一。糖尿病肾病临床上以持续性蛋白尿为特征，随着病情的进展，最终可发展为肾功能衰竭[1]。糖尿病肾病初期症状并不显著，蛋白尿呈间歇性，易被忽视，而一旦出现持续性蛋白尿，则病情已经进入中晚期。糖尿病肾病迄今尚缺乏防止其进展的有效方法。中医辨治糖尿病肾病具有一定的特色。本课题组拟从“络脉-玄府”层面阐述肾络、肾玄府的结构与功能，提出糖尿病肾病的中医“络脉-玄府”病机，探讨以辛味药“开玄通络”论治糖尿病肾病，以期为中医药治疗糖尿病肾病提供思路。

1 糖尿病肾病的中医“络脉-玄府”病机的理论基础

1.1 肾络结构与功能《黄帝内经》首提“络”的概念。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。络脉是经脉的分支，遍布于全身，具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫等功能。肾络是肾经在肾脏的分支，为全身络脉的一部分。现代解剖学认为，肾小球由数以亿计的毛细血管网组成，是细小动脉伸入球囊后，分支成5～8个毛细血管小叶后而构成。进入球囊的小动脉经各级分支最后形成盘曲的袢状毛细血管网，这与中医的络脉“支横别处、网络分支、纵横交错、细窄迁曲”的结构特点相似，即肾络与肾小球毛细血管网有很高的相似度[2]。由此可认为，肾脏微血管如肾小球毛细血管网等可归属于肾络。

肾络的功能除具有运行气血、输布津液外，突出体现在津血互渗、调节水液代谢平衡方面。津血同源而异流，二者通过肾之孙络互渗互化，在津血互换的同时，肾络中精血津液通过肾脏气化作用渗灌到脏腑组织，发挥滋养的作用。脉外的津液在肾气蒸化作用下分为清浊，清者经重吸收后进入肾络为人体利用，浊者化为尿液排出体外，从而调节机体水液代谢平衡。这与肾小球选择性地过滤血液，肾小管重吸收水分及其他有用物质，最终形成尿液，并清除代谢产物的过程是相符的。可以说，肾络是肾脏结构与功能的载体，并不完全等同于肾脏微循环。

1.2 玄府结构与功能“玄府”首载于《黄帝内经》：“所谓玄府者，汗空也。”《素问·调经论》云：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”以上论述说明玄府是具有聚集汗液、宣泄卫气作用的“汗孔”。后世医家对玄府概念多有发挥，金元医家刘完素的观点影响最为深远。刘完素在其《素问玄机原病式》中记载：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门……然玄府者，无物不有，……乃气出入升降之道路门户也”。刘完素认为玄府是遍布全身五官九窍、脏腑内外的一种微观结构。今天所论玄府，仍是刘完素观点的延续。

玄府的生理功能可概括为宣通气液、渗灌气血、转输神机[3]。在气液流通的过程里，玄府发挥着“控制阀”“开阖枢”的作用[4]，并与经络、三焦、腠理等共同构成运行机体精、气、血、津液等的循环通道。玄府以通为贵，以闭为患，开阖有度才可发挥正常生理功能。若开通过度，正气易趋外散，则气固摄无力而至精微外泄。若玄府闭郁，诸病则起，正如《素问玄机原病式》所谓：“有所闭塞者，不能为用也。目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄……”。

五脏六腑皆有玄府。肾藏精，主水，主纳气，为“先天之本”。肾玄府连接肾络，肾玄府的开阖有度可调控机体全身水液的代谢平衡。结合现代医学对肾小球结构与功能的研究，认为肾小球滤过膜与肾玄府结构功能高度相似性，故提出“肾玄府”概念，以期为从开通玄府采用中药论治糖尿病肾病提供理论基础[5]。

1.3 糖尿病肾病“络脉-玄府”病机玄府与络脉在结构上均属遍布机体内外上下、无物不有的微小单位，但又有不同。玄府“乃气出入升降之道路门户也”，体现出“孔窍”或“门户”的特性，络脉表现出“通路”的特点，因此玄府的实质是络脉网状“通路”上的“孔窍”“门户”，二者是相互补充的微观结构。玄府这一“门户”在人体气血津液的生成和运行过程中发挥重要作用，玄府的正常开阖功能确保了气血津液的正常循环输布。玄府确保气与津液流通，络脉以渗灌气血为主，功能上相辅相成，共同调节机体气血津液代谢。

玄府、络脉遍及肾系。玄府的开阖功能保证了肾络中精微物质的有序运输，而肾络渗灌精血又可滋养玄府并确保肾玄府的正常开阖[6]。肾玄府与肾络在功能上相互协调，病理上亦相互影响。络脉病可及玄府，玄府病可及络脉，以致玄府络脉俱病。消渴日久不愈，久病入络，肾络郁滞不通，气液输布排泄失常；或消渴病久及肾，肾失封藏功能，肾玄府开阖失司，固摄无权，精微下泄，大量蛋白尿漏出，导致尿浊、水肿、关格等证。因此，肾络阻滞、玄府开阖失常是糖尿病肾病的主要病机。早期肾络郁滞，玄府郁闭不通，病性多偏于邪实。肾之玄府郁闭，水液失宣，排泄失常，水湿壅滞发为水肿尿浊。消渴病程迁延，脾肾气阴两虚，气虚推动无力，阴虚津液不充，气血运行不畅，肾络虚滞，痰湿瘀血等致病因素蓄积。早期肾络郁滞表现为现代医学的高灌注、高滤过、高压力病理改变。中后期肾络瘀阻，肾玄府痿闭。痰湿瘀血积聚，加重肾络郁滞，络脉不通，肾络瘀阻、瘀结，渐至肾功能减退；肾气不足，肾玄府精关不固，开泄太过，精微下泄，则致少量或大量尿蛋白。蛋白尿属于水谷精微，大量尿蛋白排出，更伤肾中精气，肾玄府失去濡养而自闭，气血阴阳升降逆乱，浊毒上犯，终成关格。中后期肾络瘀阻及玄府痿闭表现为现代医学的局灶性、节段性、弥漫性增殖等病理改变，出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾功能衰竭等。中后期糖尿病肾病的病性偏于正虚。

2 采用辛味药开玄通络治疗糖尿病肾病

辛味为五味之一，具有行气、行血、发散、辛润、助药力等作用。针对糖尿病肾病肾络瘀滞、玄府郁闭的病机，可在辨证论治基础上选用辛味药，以开玄通络，增强疗效。

2.1 辛以通肾络《黄帝内经》首次提出“久病入络”理论。叶天士对“久病入络”理论进行创新发展，提出“络以通为用”，倡导“络以辛为泄”，认为“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，“非辛香无以入络，辛香流气，所称通则不痛耳”（《临证指南医案》）。辛味为五味之一，气味芳香，具有行、散、润、化、通、升六大作用[7]，上行下达，通透内外。糖尿病肾病因消渴病日久，痰湿瘀血深伏肾络，隐藏不去而成，辛味药借其辛香走窜，无处不到之性，引领诸药直达肾络。辛可行气，气行则血行，芳香之气又化湿醒脾，使痰、湿、瘀得以运化，血活络通、邪去正安。

糖尿病肾病病机本虚标实，脾肾亏虚为本，痰湿瘀血为标。痰湿者，治疗时可选药辛苦温相合，如选用苍术、厚朴、藿香、佩兰等；瘀血者，轻者之治疗可用辛温之红花、川芎及辛凉之葛根，重者之治疗可用虫类药如蝉蜕、僵蚕、水蛭、全蝎、蜈蚣等以搜风通络，所谓“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。脾肾亏虚者宜通补兼施，可于补助通阳药物基础上配伍辛温之品，以助开通之力；阴血亏虚者，可于甘补滋润药物中配伍少量辛温之风药，以鼓舞生发之气。

2.2 辛以通玄府生理情况下玄府开阖有度，以通为顺，以闭为逆。肾为水脏，主开阖，调节体内水液平衡。肾玄府郁滞，气液代谢障碍，精微物质外泄。治疗玄府郁滞，刘完素主张“以辛散结”，“令郁结开通，气液宣行”，明确提出辛可通玄；《珍珠囊》有“辛主散，……辛能散结润燥，致津液，通气”之记载。

辛味药种类繁多，辛味风药是临床最常用的、最有效的开通玄府药，其辛散、开发、走窜、宣通之性，不仅能开发肤表的毛孔（解表发汗），而且能开通体内脏腑组织的玄府[8]。柯韵伯云：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍。”糖尿病患者长期“五脏皆柔弱”，一味蛮补，有壅滞之嫌，补益药物中若酌加一两味风药，则辛甘可补气，辛润可益阴，起到增效作用。药理研究证明，多数辛味的风药能明显改善循环，具有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度、降血脂等作用[9]。

蛋白尿是糖尿病肾病的主要特征。辛味的雷公藤可以稳定足细胞的细胞骨架，保护和修复足细胞损伤[10]，用于消减蛋白尿作用显著。辛味的蝉蜕、僵蚕能减少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质积聚，其作用机制可能与抑制肾脏组织中Toll样受体4（TLR4）、转化生长因子β1（TGF-β1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、内皮素1（ET-1）的过度表达有关[11]。治疗糖尿病肾病过程中选用辛味的虫类及藤类风药，可以改善患者的临床症状，改善肾脏微循环，降低尿蛋白，延缓肾功能减退。