Fms样酪氨酸激酶3基因第二酪氨酸激酶结构域及WT1基因阳性的急性早幼粒细胞白血病1例

孟 莉，吴 涛，汉 英，薛 锋，毛东锋，潘耀柱，王存邦，白 海

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院全军血液病中心，甘肃 兰州 730050）

患者：女性，49 岁，主因头晕、乏力、皮肤瘀斑10 d 于2018年3月入院。 缘于1 周前无明显诱因出现头晕、乏力，手部、腿部散在瘀斑，无牙龈出血，无骨痛，无尿血、便血，无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等，自服阿莫西林胶囊0.5 g，2 次/d，清火胶囊0.9 g, 2 次/d，三黄片0.52 g, 2 次/d，中药汤剂（具体不详），治疗后症状无好转。于入院前2 d 就诊于当地某三甲医院行血常规检查，白细胞1.7×109/L，中性粒细胞0.05×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板24×109/L。为行进一步诊治再次就诊于我院门诊，查血常规：白细胞1.14×109/L，中性粒细胞0.15×109/L，血红蛋白67 g/L，血小板11×109/L。 外周血细胞形态提示：早幼粒细胞30 个、中幼粒细胞2 个、中性杆状核粒细胞4 个、中性分叶核粒细胞8 个、成熟淋巴细胞56 个，成熟红细胞大小不等，部分畸形，血小板可见，白细胞低。

入院体格检查：体温36.5℃，呼吸18 次/min，心率82 次/min，血压104/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 发育正常，营养良好。 神志清晰，精神可。 自主体位，查体合作。 贫血貌，颜面部皮肤无水肿，手部及腿部可见散在瘀斑，全身皮肤黏膜未见皮疹及黄染。 浅表淋巴结未触及肿大。 唇色苍白，咽部无充血，扁桃体不大。 胸骨无压痛。 双肺呼吸音清，心律齐。 腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后血常规：白细胞2.62×109/L，中性粒细胞0.52×109/L，血红蛋白60 g/L，血小板12×109/L。 铁蛋白473.5 μg/L、维生素B124 820.0 pmol/L，叶酸18.6 nmol/L。 估算的肾小球滤过率102.78 mL/min，乳酸脱氢酶143 U/L，总蛋白63.2 g/L，白蛋白37.2 g/L，总胆红素5.6 μmol/L，直接胆红素1.8 μmol/L，间接胆红素3.8 μmol/L。 凝血酶原时间15.7 s、活化部分凝血活酶时间34.4 s、凝血活酶时间16.4 s、纤维蛋白原1.04 g/L、D-二聚体62.80 mg/L。 胸部X 线示心影增大，双肺、膈正常。心电图示不完全性右束支传导阻滞。腹部B 超未见异常。骨髓细胞学检查示：骨髓有核细胞增生明显活跃。粒细胞∶红细胞=14.9∶1，粒细胞增生，原粒细胞+早幼粒细胞占88%，以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，大部分细胞质或核上布满粗大的紫红色嗜天青颗粒，可见紫束样Auer 小体，淋巴细胞受抑，巨核细胞及血小板少见，提示急性粒细胞白血病（acute myeloblastic leukemia，AML）-M3a 骨髓象。 白血病免疫分型示： 异常细胞占有核细胞比例为87.1%，表达CD7、CD117、CD33、CD64、CD38、CD9、CD13 和CD123，提示AMLM3。 早幼粒细胞白血病-维A 酸受体α（promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor α，PML-RARα）（L 型）0.82。WT1基因0.33。 AML 预后基因筛查Fms 样酪氨酸激酶-3 基因（Fms-like tyrosine kinase 3，FLT3） -第二酪氨酸激酶结构域（tyrosine-kinase domain，TKD） 阳性。 染色体核型未见异常（46XX[13]）。 明确诊断：急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）-M3 PML-RARα（L 型）阳性FLT3-TKD 阳性，WT1 阳性，46XX[13]，中危组。 入院当天开始全反式维A 酸（all-trans-retinoicacid ，ATRA）+亚砷酸诱导化学治疗（化疗），化疗后第5 天患者诉胸闷、气短伴四肢水肿，考虑维A 酸综合征，停用维A 酸，同时给予小剂量糖皮质激素及利尿剂治疗后症状缓解。 入院15 d 开始联合吡柔比星诱导化疗，化疗期间骨髓抑制并发口腔感染、呼吸道感染，给予细胞因子促造血、抗感染及成分输血支持治疗后血象逐渐恢复，体温正常，咳嗽及胸闷、气短症状缓解。 入院35 d 复查骨髓细胞学检查提示完全缓解骨髓象后出院。PML-RARα（L 型）0.045。 脑脊液蛋白915.0 mg/L、蛋白定性阳性、白细胞计数6×106/L。 出院后13 d 再次入院，骨髓细胞学检查提示完全缓解骨髓象。 PML-RARα（L 型）融合基因定量检查阴性。入院后2 d 开始亚砷酸+阿糖胞苷+高三尖杉酯碱巩固化疗，化疗期间患者出现颜面部浮肿，给予小剂量糖皮质激素抗炎消肿、利尿处理后颜面部浮肿消退，化疗后骨髓抑制，经细胞因子促造血治疗后血象恢复，回家休养。6月初第3 次入院骨髓细胞学检查提示完全缓解骨髓象。 FLT3-TKD 阴性。 WT1 0.44。 脑脊液常规、生化检查未见异常。 入院第3 天开始ATRA+阿糖胞苷+柔红霉素巩固治疗，疗程顺利。7月初入院骨髓细胞学检查提示完全缓解骨髓象。PMLRARα（L 型）融合基因定量检查阴性。 入院2 d 开始亚砷酸+阿糖胞苷+吡柔比星巩固治疗，疗程顺利。8月入院骨髓细胞学检查完全缓解骨髓象。 入院2 d 开始亚砷酸单药巩固治疗，疗程顺利。 出院后继续口服维A 酸片20 mg，2 次/d，14 d，维持治疗，服药期间无特殊不适。 10月入院骨髓细胞学检查提示完全缓解骨髓象。PML-RARα（L 型）及WT1 基因定量检查均为0。 入院2 d 开始亚砷酸单药巩固治疗，疗程顺利，化疗结束后出院。出院后继续口服维A 酸片20 mg，2 次/d，14 d，维持治疗，目前患者已序贯化疗7 次，仍在后续治疗随访中。

讨论：急性早幼粒细胞白血病 （acute promyelocytic leukemia，APL）是AML 中极为特殊的亚型。 FLT3 基因也称胎肝 激 酶2 （fetel liver kinase 2，FLK-2），定位于染色体13q12 ，属Ⅲ型酪氨酸激酶受体。FLT3 在造血发育中主要调节早期前体细胞、 不成熟淋巴细胞及造血干细胞的生长[1]，FLT3 基因突变可破坏正常造血细胞的增殖、分化与凋亡，导致白血病发生，并与疾病的进展相关。在AML 患者中, 25%～40%存在基因突变，主要有内部串联重复 （internal tandem duplication, ITD）突变和TKD 突变[2]。有研究表明，FLT3 基因突变的发生率约为1/3，其中ITD 突变率约23%，而TKD 突变率远低于ITD，仅有8%～12%[3]。 有关ITD 突变研究较多，TKD 突变研究相对较少。有研究显示，TKD 基因突变是AML预后不良的因素之一[4]。 Chang 等[5]发现，441 例急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）患儿中有9 例（2%）为FLT3 突变阳性，且AML 患者中TKD 突变的发生率较低，而ALL 患者中的TKD 突变更普遍。有研究表明FLT3-TKD 突变患者的无病生存期明显降低，但也有研究认为TKD 突变不影响患者的预后[6-7]。基于FLT3 基因突变在AML中较高的发生率，目前已有多种FLT3 抑制剂被研制，现正处于临床试验各阶段中，对AML 的治疗已初步取得令人满意的结果。 米哚妥林（midostaurin）是一种靶向FLT3 抑制剂,可抑制FLT3 受体信号转导，诱导细胞周期停滞，促使表达FLT3 突变型受体和过表达FLT3 野生型受体的白血病细胞凋亡[8]。 2017年4月食品药品监督管理局 （Food and Drug Administration，FDA） 批准米哚妥林联合标准DA 诱导方案（柔红霉素25～45 mg/m2第1～3 天、 阿糖胞苷100 mg/m2第1～7 天） 和大剂量阿糖胞苷强化巩固方案用于初治FLT3 突变的AML 患者。

WT1 基因位于染色体11p13，是从肾母细胞瘤细胞染色体分离出来的一种抑癌基因，编码+KTS、-KTS、+17AA 和-17AA型4 个锌指结构域的DNA 结合蛋白，该蛋白为一种双向转录调控因子，在肿瘤的发生中有重要作用。 其已被视为AML患者微小残留病（minimal residual disease, MRD）监测指标之一，且WT1 mRNA 表达水平可作为AML 缓解期MRD 监测指标，WT1 mRNA 水平＞3.00%预示临床复发[9-11]。 80%～90%的初诊AML 患者骨髓和外周血中高表达WT1 基因，而正常人体内表达水平很低[9]。 Lyu 等[12]认为WT1 的过高表达可能是预后不良的一项独立指标。 Cilloni 等[13]甚至认为，WT1 表达下降水平越明显者，其复发概率就越小，长期生存率越高。 并且有研究发现，治疗后白血病和非白血病患者的WT1 基因表达水平虽然较治疗前有波动，但无显著差异，说明WT1 基因也可作为预测复发的依据之一[14-15]。

本例患者以头晕、 乏力、 皮肤瘀斑10 d 为首发表现入院，入院后检查FLT3-TKD 基因突变阳性。 WT1 基因监测阳性。 结合患者病史、症状、体征以及相关实验室检查，明确诊断为ANLL-M3 PML-RARα （L 型）FLT3-TKD 阳性，WT1 阳性，46XX[13]，中危组。FLT3-TKD 基因为白血病预后基因，其基因突变占AML 患者的10%左右，正常核型AML 患者中检测到FLT3-TKD 基因突变者，往往复发率高，生存期短，提示该基因突变为预后不良的独立指标。WT1 基因阳性在M3患者中较罕见，但其高表达与预后密切相关。 临床在治疗各类白血病时，最大的难题就是多药耐药基因导致早期复发率与化疗失败率增加，难以取得理想的临床效果，缩短患者生存期。本例患者FLT3-TKD 及WT1 基因表达均为阳性，目前已经续贯化疗7 次，骨髓细胞学提示完全缓解骨髓象，疗效显著，长期治疗效果有待于进一步随访观察。