2例经皮左心室室壁瘤封堵术患者的围手术期护理

张容 李燕

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430000）

左心室室壁瘤（Left ventricular aneurysm,LVA）是急性心肌梗死的常见并发症，指心脏节段性室壁矛盾运动，室壁运动减弱，停止甚至发生反向运动从而导致心室射血分数降低的区域，其形成会破坏心室结构，使心脏收缩及舒张受限，心肌梗死患者的预后恶化，增加心绞痛、恶性心律失常和栓塞等影响预后的并发症发生率，甚至导致死亡[1]。LVA在急性心肌梗死患者的发生率为10%～38%,其形成主要与局部心肌组织坏死、变薄，导致局部心肌收缩力减弱，心肌重构有关。急性心肌梗死根据诊疗方案不同分为非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）,STEMI患者并发LVA可导致心功能恶化，诱发室性心率失常和形成附壁血栓，增加患者心血管疾病的死亡风险[2-4]。我院为2例STEMI患者经皮冠状动脉介入术（PCI）术后LVA形成行经皮左心室室壁瘤封堵术，造影显示室壁瘤隔离效果良好。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2例患者，均为男性，年龄分别是50岁和52岁。均因急性心肌梗死，PCI术后2年，为进一步治疗收入我院。第1例患者于2020年9月22日入院，患者无胸闷症状，心脏彩超示左心室扩大，LV 5.9 cm，EF值34%，左心室心尖局部可见4.8 cm×2.7 cm瘤样膨出；第2例患者于2020年10月27日入院，患者有胸闷症状，心脏彩超示左心室扩大，LV 7.0 cm，EF值30%，左心室心尖局部可见5.1 cm×2.8 cm瘤样膨出。2例患者皆左心室节段性室壁运动异常，心尖圆钝，室壁变薄，左心室收缩功能减低，可见矛盾运动，其内未见明显血栓回声附壁。2例患者在局麻下成功行左心室造影+经皮左心室室壁瘤封堵术，造影显示室壁瘤隔离效果良好，于术后第4天出院。

1.2 手术方法及效果 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻。经皮行右桡动脉穿刺置鞘，应用微穿刺针行右侧股动脉穿刺，置8F鞘管，并用两把ProGlide血管缝合器预缝合；由右桡动脉置入pigtail导管至左心室，并置入0.035 superstiff导丝，交换18F鞘管，并成功置入输送系统至左心室，置入PVR-85s HeartechR左心室封堵系统，造影定位下释放，复查造影显示室壁瘤隔离效果良好，左心室封堵器系统植入成功，无残余漏和心包积液等并发症发生，遂成功撤出系统；保留桡动脉鞘管，股动脉缝合器完成右股动脉创口缝合，降主动脉造影显示股动脉无渗血，并加压包扎止血。术毕，转CCU持续监护治疗24小时。术后右股动脉伤口沙袋压迫8小时,制动24小时，术后复查床旁彩超无心包积液与心包填塞、无残余漏和封堵伞脱落等。术后4天出院并指导遵医嘱执行心脏康复处方。术后1个月随访，复查心脏超声封堵器位置正常，未见心包积液，左心室前间隔、左心室前壁及心尖部室壁运动幅度明显减低，未见穿隔分流信号，余室壁运动幅度尚可,心腔造影见心尖封堵器位置正常，可见造影剂经封堵器进入原始壁瘤内，未见明显充盈缺损。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1天导管室护士访视患者，仔细查看患者的检验报告、心电图和心脏彩超等检查结果，耐心向患者和家属介绍导管室环境，手术麻醉的方法和注意事项。患者患急性心肌梗死2年余，长期服药仍有气短等症状，对封堵手术改善症状期望值较高。护士向患者解释冠心病仍需终生服药，且室壁瘤封堵术后心功能的改善需要一个过程，术后也需要保持积极良好的心态等，减轻患者和家属的焦虑和紧张心理。术前晚病房护士告知患者晚上10点后禁食，零点后禁水。第1例患者夜间可安静入睡，第2例患者夜间紧张难以入眠，遵医嘱给予艾司唑仑片1 mg口服后入睡。

2.1.2 皮肤护理 术前1天备皮，备皮区域主要是会阴部和右前臂毛发，并检查身体皮肤有无破损，嘱患者术前晚沐浴，换宽松干净的病员服。

2.1.3 导管室准备 手术当日早晨导管室常规卫生清洁后打开臭氧机进行空气消毒，调节好室内的温湿度，保持室内环境整洁和温湿度适宜。准备桡动脉大孔包和器械包，准备手术耗材，根据CT结果准备合适的封堵器、输送系统、导引鞘管等。检测除颤仪和麻醉机是否自检通过，检查监护仪、主动脉反搏球囊仪、临时起搏器等设备是否正常并保持备用状态。抽取多巴胺、利多卡因、阿托品、地塞米松、肝素等药物，做好药品标识，注明配药时间和药品剂量，准备1支鱼精蛋白备用，抽取肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、654-2等麻醉急救药，取瑞芬太尼、右美托嘧啶、依托米脂、力月西等药物备用，准备碘美普尔造影剂200 mL。

2.2 术中护理配合

2.2.1 安全护理 患者进入导管室核对患者信息，协助患者平挪到手术床，脱掉衣服盖毛毯保暖，连接心电监护和指脉氧，贴体外除颤电极板连接除颤仪，取约束带环绕固定患者的双臂。

2.2.2 管道护理 患者平卧于手术床上后给予鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min,固定好鼻导管的位置，防止术中操作DSA机器鼻氧管被缠绕。检查患者静脉留置针的位置，留置针的型号至少大于20G，检查外周输液管路是否通畅，输液固定是否牢固，去除输液管路的连接针头和肝素帽，连接3个三通开关与留置针直接连接，按医嘱给予地塞米松10 mg静脉推注。患者手术麻醉方式是局麻备全麻，麻醉机开机自检通过后呼吸回路连接好麻醉面罩，放在一旁备用。检查高压注射器模式和参数，准备200 mL造影剂，将高压注射筒内吸满造影剂，连接高压注射筒的管路排气备用,准备500 mL生理盐水+0.4 mL肝素连接压力传感器排气待用。各管道用不同颜色的标签纸标注，方便使用时区分。

2.2.3 手术护理配合 准备冰生理盐水倒至手术操作台上的无菌盘内，打开无影灯对准无菌盘，协助术者装载封堵器，装载完毕撤除无影灯，封堵器准备跨过二尖瓣进入左心室时1名护士在除颤仪旁密切观察心电波形，跨瓣过程中第1例患者偶有室性早搏出现，第2例患者出现短阵室速，未经用药和电复律，跨瓣完成后2例患者心电波形恢复正常。

2.2.4 并发症的护理 手术所采用的输送系统比较粗且体内手术导管较多，所有器械导管进入体内要先冲生理盐水并回抽见回血才能进行下一步操作，防止发生空气或血栓栓塞。术中高度警惕心包积液与心脏填塞的发生，严格规范操作，动作轻柔。严密观察患者的生命体征、不适症状和造影影像，观察心影搏动是否正常。出现心率减慢、血压下降、心影搏动减弱迅速遵医嘱给予升压药和阿托品，加做急诊床旁超声，心包积液量少可观察自行吸收，量大有心包填塞时及时行心包穿刺及引流，及时记录引流液的量和颜色，监测活化凝血时间（ACT）数值变化，必要时使用鱼精蛋白进行拮抗。术前CT影像充分评估室壁瘤形态，根据影像结果选择合适的封堵器型号，防止选择过小型号封堵器，避免残余漏的发生。本组2例患者手术过程顺利均无上述并发症的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口护理 介入护士与CCU护士做好手术情况和皮肤情况交接，检查伤口敷料是否干燥有无渗血，取沙袋压迫右股动脉伤口8小时,嘱患者右腿制动24小时，记录时间。观察右足背动脉搏动、皮温和颜色，并班班交接记录。

2.3.2 生命体征监测 连接MP50心电监护仪，密切监测患者的血压、心率、呼吸变化，观察心电波形，警惕心包填塞、恶性心律失常等并发症的发生。

2.3.3 并发症的观察 术后行床旁心电图和床旁超声检查，观察心电图有无异常，有无心包积液。患者术后使用肝素抗凝，密切监测活化部分凝血活酶时间数值变化，观察患者牙龈、结膜、伤口等有无出血，及时向医生汇报，根据结果调整肝素用量。

2.3.4 一般护理 患者术后可进食，饮食应清淡低盐低脂，嘱患者多饮水排空造影剂，观察记录尿量。经水化后第1例患者术后5小时尿量仅500 mL,遵医嘱给予速尿20 mg静脉推注后尿量达1 500 mL。患者转入CCU家属只能在固定的时间前来探视，监护室环境陌生，运行的仪器设备较多，注意调整好仪器的报警参数，向患者做好解释工作减轻其恐惧焦虑感。

2.4 出院指导 患者转入病房后指导患者测心室率，静息状态下心室率控制在55～60次/分。坚持遵医嘱服药，积极控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，低盐低脂饮食，注意休息，适量的有氧运动。定期复查血压、血脂、肝肾功能、心电图等，出院后分别于第1、3、12月复查心脏彩超。第1例患者口服华法林抗凝，指导其积极复查国际标准化比值（INR）以调整华法林用药剂量，INR值控制在2～3之间较为理想；第2例患者口服利伐沙班片抗凝，可以不需要监测INR值。指导患者在口服抗凝药期间密切观察牙龈、鼻腔、眼结膜有无出血，有无皮肤瘀斑、黑便、血尿等，发现异常及时到医院就诊。

3 小结

2例患者在出院后复查，胸闷气促症状明显改善，心脏彩超左心室前间隔、左心室前壁及心尖部室壁运动幅度明显减低。6分钟步行试验第1例增加190米，第2例增加90米，术后效果明显。由此可见左心室室壁瘤封堵术对于心肌梗死后左心室重构和心功能的改善有明显效果，而作为护理人员需具有扎实的理论基础，娴熟的技能操作，多学科的专业知识和良好的观察应变能力，预先评估，熟悉患者病情和检查检验结果，术中耗材准备充分，严密仔细配合，预估风险，术后精心护理，及时对症处理，是保证手术成功的关键。