肌萎缩侧索硬化患者睡眠障碍的护理进展

张杰 曹欣娣

（天津市第三中心医院，天津 300170）

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种病因不明的进行性神经元变性疾病[1]，发病率为（0.5～20.2）/10万，患病率为5.2/10万[2]，确诊后生存期3～5年[3],发病年龄30～60岁，男性多于女性[1]。主要表现为进行性肌萎缩、肌无力、延髓麻痹、锥体束征等运动及焦虑、抑郁、疲乏、疼痛、认知功能损害、睡眠障碍等非运动症状，终因呼吸功能衰竭死亡[4-6]。睡眠障碍是指睡眠－觉醒过程中表现出来的各种功能障碍[7],易引起ALS患者焦虑、抑郁等不良情绪，加重认知损害[5]，消极影响患者的日间活动能力，降低生活质量[6]。早期发现，及时诊疗与护理，可以改善其睡眠质量，促进病情的良好转归。本文旨在综述国内外ALS患者睡眠障碍的研究现状，明确睡眠障碍的类型、发病机制、评估及护理干预方法，以期提高患者的护理质量，延长患者的生存期。

1 ALS患者睡眠障碍的类型及机制

根据睡眠障碍国际分类第3版[7]，ALS的睡眠障碍类型包括失眠、呼吸相关睡眠障碍、异态睡眠、运动相关睡眠障碍等。

1.1 失眠 25%的ALS患者存在失眠，临床表现为入睡困难和睡眠破碎[8-9]。患者入睡时间长、夜间易醒、睡眠中断，导致患者睡眠质量差。Panda等[10]对40例ALS患者的睡眠结构进行监测发现，失眠发生率为65%，总睡眠时间缩短，非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠时间均缩短，觉醒时间延长，睡眠效率降低，睡眠周期缩短。其原因主要受外源性因素的间接影响，如咳嗽、流涎、呼吸障碍、不宁腿综合征、夜尿症、肌肉痉挛、疼痛、翻身受限、焦虑或抑郁情绪等[9]。

1.2 呼吸相关睡眠障碍 由于呼吸肌无力，3%ALS患者疾病早期即出现呼吸相关睡眠障碍[4]。其预警标准是鼻腔吸气压(SNIP)＜60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[9]。王芳等[8]通对36例ALS患者进行多导睡眠图监测显示，患者均呈低通气，存在不同程度的呼吸相关睡眠障碍，严重影响了ALS患者的睡眠质量。其机制与ALS患者大脑运动皮层、脑干后组及脊髓前角运动神经元相继受累[5]造成中枢系统功能紊乱，呼吸中枢神经元放电频率减低，呼吸肌失去神经支配，导致肺通气能力下降[9]；在快速眼动睡眠中，呼吸肌无张力，导致肺泡通气量下降有关[9]。

1.3 异态睡眠 患者在入睡时、觉醒过程中或睡眠中出现异常行为或情感体验。包括睡行症、睡惊、快速动眼睡眠行为障碍和梦魇等。患者在梦中常常出现恐怖事件，醒后可以自诉或者出现夜间拳打脚踢、跳跃翻滚、大声呼喊、坠床等异常行为。研究表明[10]，膈肌无力和DJ-1基因突变，可能是导致快速眼动睡眠行为障碍的主要原因。

1.4 运动相关睡眠障碍 ALS患者肢体出现单一、固定、反复动作，严重影响了患者的睡眠质量。主要包括周期性肢体运动障碍、不宁腿综合征、睡眠相关腿痛性痉挛等[9]。Boentert等[11]的研究表明，周期性肢体运动障碍与ALS患者的病死率呈正相关；不宁腿综合征的发病率约5%~10%，主要表现为患者晚间出现下肢难以忍受的不适感或烧灼感[5]；Lo Coco等[12]通过对59例ALS睡眠障碍患者研究发现，45%的患者会出现夜间腿痛性痉挛。其机制与铁代谢异常、多巴胺能递质紊乱以及丘脑病变有关[5]。

2 ALS患者睡眠障碍的评估

早期临床识别，准确评估，为ALS患者睡眠障碍的针对性干预提供可靠依据。

2.1 临床症状识别 在临床上有时ALS患者的睡眠障碍症状易被忽视。如：白天嗜睡、疲劳、乏力、头痛、注意力不集中、记忆力和定向力差、食欲减退、抑郁、间断打鼾、夜间频繁觉醒等。

2.2 客观评估

2.2.1 多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 是诊断睡眠障碍的金标准[13]，通过采集脑电、眼电、肌电、心电、呼吸、血氧饱和度、体动等信号，使用PSG的配套专业软件对数据进行客观分析与处理，计算出患者的入睡潜伏期、睡眠效率，准确评价患者的睡眠质量。其不足是：PSG为床旁检查，且要佩戴大量电极，操作复杂不便。

2.2.2 体动记录仪 是一种客观、定量获取睡眠-觉醒周期参数的评估工具[13]。将其佩戴在患者手腕上，通过采集体动信号来评估睡眠状态。该仪器优势在于经济、小巧方便，不足是难以区分安静清醒与睡眠，在临床中只是作为客观评估的辅助工具。

2.2.3 心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）分析技术[14]用于分析睡眠过程中的不同状态。操作简单、成本低，但也存在一些局限性，该技术是基于单导联心电图提取的心电和呼吸信号，不能区分觉醒与快速眼动期睡眠且受心律影响较大，禁用于心律失常患者。

2.3 主观评估

2.3.1 匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 是美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse等人组成的团队于1993年研制[6]。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用与日间功能障碍7个维度，23个条目，每个条目按照0~3计分，累计各条目得分为PSQI总分。PSQI总分＞7分为睡眠障碍的临界分值点，且分数越高，代表睡眠质量越差，该量表Cronbach’s a系数为0.84[6]。

2.3.2 Epworth思睡量表（The Epworth Sleepiness Scale，ESS） 是一种自我评估量表[6]，要求受试者自我判定白天在阅读、看电视、等红绿灯或堵车时发生困倦或入睡的可能性。内容涵盖8个条目，总分24分，采用3分法计分，得分越高，说明嗜睡程度越严重，该量表Cronbach’sα系数为0.88，重测信度为0.82[6]。

2.3.3 快速眼动期睡眠行为异常筛查问卷（REM sleep behavior disorder screening questionnaire，RBDSQ） 用于筛查ALS患者是否存在快速眼动期睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD），共10个条目，每个条目按照0、1计分，总分13分。当RBDSQ≥5分时，提示患者存在RBD症状，RBDSQ得分越高，说明患者的RBD症状越严重，其中文版Cronbach’sα系数为0.769[13]。

2.3.4 中文版失眠严重指数量表（Insomnia Severity Index,ISI） 是对最近2周自我认知失眠症状的自评测量工具，可针对性评估失眠严重程度，共7个条目，每个条目0~4分，总分28分，分值越高表明失眠程度越严重。该量表Cronbach’sα系数为0.843[6]。

2.3.5 清晨型-夜晚型量表（MEQ） 是针对过去几周睡眠-觉醒情况的评价，患者自评睡眠昼夜节律分型[13]。共19个条目，每个条目按照0~6计分，总分16~86分，根据分值划分5类：绝对清晨型70～86分、中度清晨型59～69分、中间型42～58分、中度夜晚型31～41分、绝对夜晚型16～30分。该量表Cronbach’sα系数为0.82[13]。

2.3.6 国际不宁腿评定量表 用于主观评估最近2周不宁腿综合征症状（性质、强度、频率）及其对睡眠、生活质量和情绪变化的影响[6]，共计10个条目，采用4分法计分，评分范围为0～40分，评分越高，程度越严重。适用于评估不宁腿综合征严重程度和应用药物后的疗效评价[13]。

3 ALS患者睡眠障碍的护理干预

研究表明[5,11]，除镇静催眠药物治疗外，早期联合有效干预可以有效控制ALS患者睡眠障碍的病情进展。

3.1 积极治疗原发病

3.1.1 药物治疗 利鲁唑（Riluzole）和依达拉奉均是治疗ALS的药物[2]。其机理分别是抑制谷氨酸对神经元的毒性损伤及清除氧化应激过程中产生的自由基，但不能根治，仅能延长生存期3~6个月[2]。在用药过程中，应密切观察患者的不良反应，如：恶心、乏力、头痛、眩晕、感觉异常、心动过速、腹泻、呕吐、疼痛等。

3.1.2 基因细胞治疗 对基因缺陷导致功能缺失或减弱的患者，采取外源性补充或人为控制基因表达的治疗策略[2]；而对基因缺陷导致毒性功能获得的患者，则采用基因干扰或沉默的方法[2]。

3.1.3 干细胞治疗 一种方式是通过ALS患者自体脂肪或骨髓穿刺获取间充质干细胞，在体外通过特殊的培养方式或基因编辑方法获取能够分泌更多神经营养因子的干细胞，再通过蛛网膜鞘内或脊髓鞘内注射入ALS患者[2]；另一种方式是将来源于胚胎神经组织的神经胶质前体细胞系的干细胞移植入脊髓前角[2]。

3.2 针对睡眠障碍的非药物干预

3.2.1 认知行为疗法 主要是通过改变患者的睡眠习惯与睡眠认知，从而改变患者的行为模式，改善睡眠质量[14]。Podina等[15]研究证明，有针对性的认知护理干预，不仅能够提高患者的应对能力，又可以激发患者的正性情绪，对ALS患者的睡眠障碍有明显的改善作用。彭小雪等[16]也有同样的研究结论。临床上认知行为训练多在进行个人评估后实施个性化干预，主要涉及管理事务/财务、规划未来、决策和学习新任务几个方面[17]。包括手工制作、集体游戏、进食、服药、洗漱、舞蹈、计算编排数字组合、勾画未来发展蓝图、学习新的程序性知识、用故事理解任务(向患者讲故事，让他们选择最恰当的图片进行介绍说明)、决策任务(评估纸牌游戏中模糊情境下的决策能力)及积极处理应急事件等[17]。

3.2.2 放松治疗与睡眠教育 缓解患者紧张情绪，改变患者睡眠认知与信念，了解患者个性化心理需求，及时做好心理疏导，建立正性情绪，积极应对不良反应。①做好护患沟通，建立信任关系，让患者学会倾诉及自我心理调节，用良好的心态面对问题；②介绍疾病相关知识，鼓励积极治疗原发病，以简明扼要的道理和通俗易懂的言语，增强患者对疾病的认识，积极配合治疗；③向患者介绍同种病例有效治疗的意义，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗过程，让患者主动参与到治疗护理中。积极乐观的情绪，可以消除患者的焦虑心理，减轻心理负担，利于疾病的康复和良好转归[18]。

3.2.3 准确评估，科学运动 合理适当的运动是ALS患者提高睡眠质量的必要条件。Meng等[19]对322例ALS睡眠障碍患者进行7项随机对照研究发现，耐力和有氧运动可显著提高该患者的肢体运动能力、肺功能及睡眠质量。同时，Plowman等[20]对48例ALS睡眠障碍患者进行8周的呼气肌力量训练（EMST）后发现该呼吸训练方法具有良好的耐受性，可有效改善患者的吞咽、咳嗽及肺通气功能，降低患者失眠的发生。临床常用的训练方法包括[16]：关节挤压、负重刺激、肢体定位放置、运动感知训练、振动觉训练、浅感觉刺激等。在肢体锻炼方面与患者共同制定护理计划，建立个性化目标和方案，及时协助和督促患者进行功能锻炼，强度适中，循序渐进，持之以恒。同时配合针灸、按摩、理疗等[21]，促进肢体功能恢复。

3.2.4 物理疗法 在ALS患者睡眠障碍整体管理中物理疗法发挥着重要作用，是康复及全面护理的重要手段。Vanina[22]对ALS睡眠障碍患者进行以患者需求为导向的个性化物理干预后，患者的睡眠障碍得到明显的改善。临床常用的物理疗法包括电刺激、磁刺激以及环境刺激等。光照疗法为环境刺激的一种，其优势为自然、简单、低成本，通常与其他治疗方法结合起来治疗。其原理是通过影响视交叉上核以及松果体褪黑素的分泌，帮助失眠患者建立规律的睡眠/觉醒节律，从而改善睡眠质量[23]。

4 小结

早期护理干预可以有效减少睡眠障碍对ALS患者病情的不良影响，有效控制影响因素，积极治疗原发病，做好认知行为干预、放松治疗与睡眠教育、科学运动及物理疗法至关重要。目前，基于信息化的延续护理对ALS患者睡眠障碍的研究在我国尚处于探索阶段。未来，将在开展信息化的基础上将医院、患者的实际情况相结合，对患者开展更加切实有效的护理方式。