1例危重型新型冠状病毒肺炎患者的康复护理

孙贺 肖华霞 周立新

（中日友好医院，北京 100029）

随着对新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）临床救治经验的增加，重症新冠肺炎患者的康复护理亦在探索之中。基于传染性呼吸系统疾病的临床特点，我们为1例重症新冠肺炎患者进行康复训练，效果显著。现介绍如下。

1 病例简介

患者男性，42岁，在转入我院40天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，伴干咳、四肢无力。查胸部CT提示双肺斑片影，新型冠状病毒核酸检测结果阳性，诊断为新冠肺炎。曾于外院进行气管插管和体外膜肺氧合治疗（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO），转入时患者意识为镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为PCV，PC 18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PEEP 6 cmH2O，RR 10次/分，FiO20.4。ECMO转速2 609转/分，流速3.8 L/min。通过MRC肌力评定法评估患者左上肢肌力2级，其余肢体肌力3级。入院第3日为促进痰液引流，行气管切开。同时减少镇静药物的使用，患者神志、呼吸逐渐恢复，调整呼吸机模式为PSV，PS 14 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO20.35。入院第9日患者更改吸氧方式为气管切开处接T管吸氧，FiO20.3，流量45 L/min，呼吸30次/分，SpO2100%。入院第11日拔除气切套管，给予经鼻高流量吸氧，FiO20.35，流量50 L/min。指导患者进行呼吸康复训练，促进肺复张。入院第13日夹闭ECMO气源12 h，患者呼吸20次/分，SpO2100%，生命体征稳定，主诉无呼吸困难，撤离ECMO。在患者病情相对平稳后给予主动康复训练，已可以主动咳痰，少量进食流食无呛咳。入院第31日吸氧方式改为鼻导管吸氧。患者生命体征平稳于入院第41日转入普通病房继续治疗。

2 医务人员的职业防护

新冠病毒主要通过呼吸道飞沫和接触等途径传播，传染性极强。因此，医务人员在进行诊疗工作前要做好充分防护准备。①进入隔离病房前严格按照国家卫生健康委办公厅颁布的新型冠状病毒感染的肺炎防控中常规医用防护用品使用范围指引（试行）的通知要求，正确规范穿戴防护用品:N95口罩、无菌手套、一次性帽子、一次性鞋套、一次性防护服、一次性隔离衣、一次性面屏、一次性护目镜。②隔离病房内，患者在病室内佩戴医用外科口罩。指导患者进行康复锻炼时尽量避免直接面对面。直接或间接接触患者体液、血液、分泌物时，用快速手消毒剂消毒，再用皂液进行手卫生后清水冲洗。如遇到防护物品破损、掉落等职业暴露的问题，立即按照应急方案处理。③出隔离病房时两人1组，结伴而行，按照流程步骤脱除防护衣物后，回到清洁区。用生理盐水漱口，认真清理鼻腔，用75%的乙醇棉签消毒外耳道[1]。

3 一般护理

3.1 ECMO的护理 严密观察患者生命体征变化，注意血氧饱和度、血压及尿量变化，密切观察患者瞳孔及神志变化。定时凝血功能检测。每个班次做好ECMO氧源、气源、管路刻度的检查，每小时记录流量、转速、水箱温度等参数。

3.2 预防压力性损伤 定时翻身，给予患者骶尾部、骨隆突处贴水胶体敷料，进行预防性保护。

3.3 营养支持 有效的营养支持治疗对提高机体免疫功能，增强机体抵抗力，控制感染和促进机体康复都起到至关重要的作用。患者机体处于明显应激状态，表现为分解代谢增加，蛋白质代谢增加，基础代谢率升高，营养不良，免疫力低下。因此，加强营养支持，给予肠内营养配合肠外营养[2]。

3.4 控制院内感染 严格无菌操作，每日氯己定擦浴，病房单间隔离，患者专人专管，减少过多医护人员反复出入病房，避免交叉感染。加强气道管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

4 康复护理

对重症和危重症住院患者主要是以挽救生命的疾病救治为主[3]，在重症患者出现严重的氧合功能障碍时，应减少肢体康复训练，但不排除促进排痰，改善氧合等呼吸康复训练[4]。在患者病情平稳，保证安全和稳定的呼吸支持前提下，进行适量物理康复治疗。但需要对患者进行连续性监测评估，以便根据患者病情及时调整康复方案，康复前的充分评估和康复过程中的随时评估也是危重症患者康复安全性和有效性的保障[3]。

4.1 评估 评估患者的意识、认知功能、肌力情况、日常生活活动能力以及管路风险等情况，以便采取更安全的康复方案。本例患者入院时评估意识为镇静状态，通过躁动-镇静量表评分为-2分，存在认知功能障碍。MRC肌力评分，左上肢肌力2级，右上肢肌力3级，双下肢肢体肌力3级。日常生活能力评定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评分0分，Ⅲ级重度功能障碍。患者由于病情危重带有气管插管、ECMO、经外周静脉穿刺中心静脉置管、空肠管、尿管等多根管路，因此在康复时需注意保障管路的安全。

4.2 制定个性化康复护理方案

4.2.1 根据评估结果为患者制定个性化康复方案。①在进行物理康复期间，需要监测血氧饱和度，保证给予充足的氧气。若血氧饱和度＜88%，需终止康复[5]。②患者呛咳时，不建议进行呼吸康复治疗，以避免增加病毒传播的风险。③加强气道管理，合理的加温、湿化可以稀释痰液利于痰液及时排出，同时也保护气道黏膜，降低了黏膜损伤的风险。④给予叩背排痰时，单手握成空心状，由下至上，由外向内的叩击背部，震动胸腔促进痰液排出。根据实际情况按需吸痰，为避免因反复操作而产生大量气溶胶，使用密闭式吸痰管。应用电动负压吸引器，持续囊上分泌物吸引，必要时进行支气管镜吸痰，佩戴防护头罩、全面型呼吸防护器或正压式头套。⑤在ECMO治疗期间，减少肢体功能锻炼，保持下肢功能位即可，必要时穿戴足功能位固定器。采取抬高床头、定时翻身等措施，不仅可以预防肢体长期受压，又可以改善患者的呼吸肌能力，减少呼吸做功。

入院第9日，患者病情有所好转，意识恢复清醒，认知功能恢复正常，成功脱离呼吸机，吸氧方式改为气管切开处接T管吸氧，但仍存在痰液偏多、黏稠的情况。MCR肌力评分左上肢肌力3级，右上肢肌力4-级，双下肢肢体肌力3级；ADL评分0分，Ⅲ级重度功能障碍。

4.2.2 再次评估患者情况后，重新制定康复方案。①用力呼气训练。当患者感觉到分泌物到达大气道后，深吸气，腹部隆起，主动用力回收腹部，同时张口呼气时发出哈气（被迫式的叹气）[6]。在患者练习排痰训练期间保持1～2米距离观察患者训练方法是否正确，如有错误及时指正。②关节被动训练。对指、腕、肘等关节进行屈、伸、收、展训练，每天2次。根据患者康复情况，逐渐过渡到主动功能训练。③上肢力量训练。握拳训练每天3次，刚开始时5分钟，逐步过渡到10～15分钟，循序渐进[7]。使用握力球，每日2～3次，开始由3分钟逐步过渡到5～10分钟，2日后患者成功撤离ECMO，吸氧方式改为经鼻高流量吸氧。入院第13日再次评估，MCR肌力评分右上肢肌力4级，左上肢肌力3+级，双下肢肌力3级。ADL评分20分，Ⅲ级重度功能障碍。

4.2.3 患者配合度良好，成功完成上一阶段康复训练，再次调整康复方案。①主动呼吸循环训练。为帮助患者更快促进肺的复张，指导患者进行主动呼吸循环训练。研究表明，主动呼吸循环功能锻炼是可以达到清除分泌物的作用，保持气道清洁从而改善患者SpO2，进而改善肺功能[8]。每个主动呼吸循环包括5次呼吸控制、3次胸廓扩张运动、重复5次呼吸控制、最后再进行1～2次主动咳嗽。呼吸控制:协助患者保持舒适体位，使上半身保持放松状态，尽可能用膈肌来完成深慢的腹式呼吸，使得吸呼比为1:2～1：3，以清理周围呼吸道分泌物。胸廓扩张运动:深吸气时要尽可能扩张胸廓，在吸气末需要屏气3 s，也可在深吸气末，采用“嗅气”的方法来增加肺容积，最后完成被动呼吸动作。主动咳嗽:先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻，咳嗽时腹部用力收缩，然后主动咳嗽。根据患者实际情况，每小时训练2～4个循环[9]。为使患者按照正确的流程进行主动呼吸训练，将康复方法和过程张贴在床旁的明显位置。②下肢功能锻炼。协助患者下肢关节进行屈、伸、收、展等活动，初始目标为每个方向至少做3次，逐渐提高至6次。患者在能够配合主动关节活动后，鼓励患者逐渐取坐位活动[10]。③坐位训练。床头抬到30°，每天增加10°～15°，逐渐增加到90°，直至入院第28天患者可以独立坐起。④立位训练。协助患者端坐，保持身体稍向前倾，医务人员协助患者双侧足底着地，臀部向前挪动，搀扶患者使其重心前移，随后根据患者康复情况，进行立位保持训练。⑤日常生活能力训练。为了更好的调动患者体内潜能，增加患者医疗参与度，逐步降低其生活依赖程度。协助患者进行服药、进食、洗脸等日常生活能力训练。

上述训练循序渐进，由易到难，运动强度以次日不出现疲劳为宜。通过精心的救治和持续康复锻炼，患者自主咳痰能力增强，对氧的需求明显改善，吸氧方式改为鼻导管吸氧。肌力也较前恢复明显，MCR肌力评分左上肢肌力4级，右上肢肌力5-级，双下肢肌力4级。ADL评分60分，Ⅱ级中度功能障碍。于入院第41日转至普通病房继续治疗。

5 心理护理

患者在确诊新冠肺炎后有逃避侥幸心理，被隔离时存在恐慌、焦虑、担忧等不良情绪。在康复过程中患者一度有放弃的想法，所以要与患者进行良好、有效的沟通交流。例如播放患者喜欢的音乐，鼓励患者与家属通过电话、视频交流等措施建立良好的家庭支持，进一步了解患者内心的焦虑与疑惑，为患者树立起面对康复治疗的信心，让患者切身感受到医护人员的关怀和帮助，提升患者的康复依从性，为新冠肺炎的康复起到积极作用。

6 小结

新冠肺炎危重症救治难度高，所以对护理人员也提出了更高要求。不仅要在做好防护的基础上完成日常护理工作，还需要运用呼吸康复知识和技能指导患者进行康复训练。笔者从本例患者的康复护理探索中，为患者在不同病情阶段给予相应康复护理和心理护理，不仅能够改善呼吸功能，促进患者肢体的肌力恢复，还有助于提升患者的日常生活能力，对改善患者呼吸困难，恢复患者肢体功能起到了积极促进作用，同时也为后续的康复治疗奠定了基础。