超声内镜引导下聚桂醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤患者的护理

杨敏 陈利

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）常见的病理类型主要包括浆液性囊性肿瘤（SCN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内黏液性乳头状肿瘤（IPMN）及实性假乳头状瘤（SPN）4种类型，总体发病率为8%。胰腺囊性肿瘤大部分是良性病变，少数具有恶变潜能[1-3]。目前主要治疗方法有外科手术，内镜技术和随访监测。外科手术创伤大风险高，会出现胰漏、腹腔脓肿、出血等并发症。长期随访监测会给患者造成较大的心理压力和经济负担，随访观察也并不能完全阻止恶性进展，存在延误PCN最佳治疗时机的可能。超声内镜引导下聚桂醇消融术为胰腺囊性肿瘤的治疗提供了新的选择。杜晨等[4]长期随访研究认为该方法是安全、有效的，其较外科手术而言，术后并发症少，治疗费用低，可多次重复治疗，明显降低围手术期病死率。我院消化内镜中心2018年9月至2020年12月采用超声内镜引导下聚桂醇消融术治疗15例胰腺囊性肿瘤患者并取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者15例，男9例，女6例，年龄22～65岁。术前均已行CT、MRI、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）或超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FAN）明确肿瘤位置、大小及性质。8例病变位于胰腺头颈部，7例病变位于胰腺体尾部，肿瘤直径最大84 mm×56.5 mm，直径最小11.8 mm×7.6 mm，5例为多囊病变，10例为单囊病变。诊断浆液性囊性肿瘤8例，黏液性囊性肿瘤2例，导管内乳头状黏液性肿瘤1例,不确定具体分类但排除恶性可能4例。15例患者消融治疗均顺利完成。聚桂醇平均注射剂量13.3 mL（0.3～70 mL），2例患者行第2次消融。术后1例轻度急性胰腺炎，1例高热，并发症发生率为13.33%(2/15)。1例轻度急性胰腺炎患者通过延长抑酶和抑酸药物的使用时间后胰酶恢复正常；1例高热患者调整抗生素后体温降至正常。所有患者术中术后均未出现严重并发症，如穿孔、重症胰腺炎、囊内出血、胰漏等。5例患者完成3个月随访，5例未到随访时间，5例失访。3例病变消失获得完全缓解，1例病变缩小获得部分缓解，1例未缓解。

1.2 手术方式 超声内镜先详细探查病灶情况，如大小、位置、结节分布、囊壁厚度、胰管扩张等，选择最短路径，避开血管进行穿刺。将穿刺针穿透胃壁或十二指肠壁进入囊腔，使用负压注射器抽吸囊液。抽空囊腔后，给予聚桂醇灌注，确保囊壁与药液接触充分，后静置3～5分钟，反复抽吸、回注3次后，将药液总量的2/3抽出，腔内仅留存1/3，将穿刺针撤出，观察无出血后撤出内镜。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估和筛查 术前对患者的病情和各项检查结果进行评估，了解血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、CT、MRI、MRCP、EUS或EUS-FNA等情况。消融前根据临床症状、术前检验、影像学资料及EUS进行综合判断，确定病变是否满足消融条件，如病变直径大于10 mm，排除恶性肿瘤、假性囊肿及非囊性肿瘤可能，囊肿与胰管不相通等。若无法明确良、恶性，待囊液分析或囊壁活检结果回报后再决定是否行消融治疗。告知患者及家属术中、术后可能会出现的风险和并发症，并签署超声内镜介入治疗知情同意书。

2.1.2 心理护理 患者的心理问题会影响患者的配合程度和治疗效果。大多数患者及家属对胰腺囊性肿瘤疾病本身认知程度不高，对超声内镜引导下的聚桂醇消融术缺乏了解，本组10例患者术前出现紧张、焦虑、恐惧、失眠等问题。护理人员与患者进行充分沟通，根据患者的年龄、认知水平和心理承受能力对其进行健康教育。介绍聚桂醇消融术的目的、治疗原理、操作方法、安全性及预期效果，可能发生的并发症及相应的处理方案，告知手术是在麻醉状态下完成的，患者不会感觉到任何痛苦，消除患者的恐惧心理。通过心理指导提高患者治疗疾病的信心，增强了对医生的信任度。

2.1.3 患者准备 嘱患者术前禁食8～12小时，禁水6小时，术前停用影响凝血的药物7天以上。穿刺静脉留置针于右手臂，并保持通畅，确保麻醉药物的输注有效性。术前30分钟口服祛泡剂，患者取左侧卧位，双腿弯曲，取下活动性假牙，头稍微向后仰，超声内镜插入喉部时，轻轻抬起患者的下颌部，利于插入胃镜。给予心电监测，床旁备好急救设备及药品。

2.1.4 设备、仪器和药品准备 超声内镜主机，超声内镜，Echtip 22G或19G穿刺针，聚桂醇（100 mg/10 mL），铺无菌操作台，准备数个1 mL、2 mL、5 mL注射器、无菌手套、0.9%氯化钠溶液、无菌纱布、一次性治疗碗、干燥标本瓶、载玻片4～5张等。

2.2 术中护理

2.2.1 超声内镜穿刺配合 ①进镜配合：操作前给超声内镜预装上水囊，排除囊内空气，保证水囊无破损和漏水。内镜先端部的外径为14.6 mm，过咽喉部时对患者刺激较大，易有呛咳反应，此时提醒麻醉医生可适当加大麻醉的深度，便于医生进镜。②不同穿刺路径配合：进镜后观察肿块大小、位置、形态、内部回声特性，有无分隔、乳头及实性成分，囊腔与胰管是否相通，周围淋巴结情况，用彩色多普勒观察穿刺部位及周围血流及弹性成像，再次判断病变良、恶性。不同的病变部位穿刺路径选择不一样，胰头病变选择经十二指肠穿刺，胰体及胰尾通常选择经胃穿刺。穿刺过程中避开血管、胰腺和胆管进针。③穿刺针选择配合：确定好穿刺路径后要选择合适的穿刺针。急性胰腺炎是常见的消融相关并发症，它的发生主要是因为消融剂从囊肿外渗到胰腺实质或胰管所致。22G穿刺针针芯直径为0.64 mm，在行小囊肿消融时使用22G穿刺针安全性会更高。19G穿刺针针芯直径为0.912 mm，流速是22G穿刺针的4倍，当囊液黏稠时，较粗的穿刺针可以显著提高黏性囊液的流速，更易抽吸。但19G穿刺针粗硬，穿刺胰头较为困难，且消融液更容易通过针道外渗。所以穿刺针的选择需综合考虑囊肿大小和囊液特性，一般不建议使用25G穿刺针,因25G针芯直径过细，抽吸黏性的囊液非常困难，囊液中混有的碎片也可能会阻塞针头。本组14例患者使用22G穿刺针，1例患者使用19G穿刺针，均无消融剂渗漏情况。④穿刺操作配合：器械插入、推送和撤出内镜之前，穿刺针必须退入外鞘管中，且安全锁固定住穿刺针。穿刺针进入活检钳道，调整好外鞘管的长度，松开安全锁，滑动至所需长度，然后拧紧调节器进行穿刺。遇到穿刺针出钳道有阻力时，要停止推送，以免造成超声内镜的损坏，可切换至内镜图像，将镜身拉直，直视下轻柔地将外鞘管推出0.5 cm，然后重新定位，找到合适的穿刺路径。因为医生一手需要掌控内镜按钮，另一只手需要控制穿刺针，对于一些角度刁钻的位置可能因为无法旋镜身或穿刺时的移动而使针尖出现偏移、漂移，此时护士需协助医生控制镜身方向，根据超声图像的提示旋转镜身，将靶组织调整至视野中央并固定住，使穿刺针与胃肠壁呈锐角。穿刺针进入和退出钳道时尽量与内镜的轴向一致，不能过度弯折，多次穿刺后穿刺针前端由于抬钳器的压迫会出现弯曲，弯曲的穿刺针将影响针刺入目标部位，可用无菌纱布包绕穿刺针鞘管将其轻轻掰正,使针在内镜内能垂直于病变，更易穿刺。

2.2.2 标本的处理 成功穿刺到囊腔后拔出针芯，接10 mL负压注射器，负压抽吸囊液。观察囊液的量、颜色、性状、黏度，抽吸出的囊液行细胞学涂片、淀粉酶、脂肪酶及CEA、CA199检测。放置1滴囊液在载玻片上用另1块载玻片的侧面蘸取拉伸，看它是否有拉丝，囊液线长度＞3.5 mm说明“线样征”阳性。有研究报道，囊液“线样征”试验是鉴别黏液性和非黏液性PCN的实用指标，该指标鉴别黏液性和非黏液性PCN的敏感度和特异度分别为58%和95%[5]。细胞涂片时囊液取量不要过多，取1滴于载玻片的一端，载片与推片大约呈30°夹角，平稳推进另一端，推片速度不能太慢，力度均匀，保证涂片厚薄适宜，细胞分布均匀。涂片全部风干后才能置于密闭容器盒里，否则会影响涂片质量。囊液送检要大于4 mL，本组4例抽吸囊液不足4 mL，用生理盐水稀释至4 mL后送检，并在化验单上注明标本中含有囊液和生理盐水的剂量。如果在抽吸过程中囊液黏性太大而无法抽出，可以使用20 mL负压注射器进行抽吸。另外也可以注射等量的生理盐水到囊腔内以降低囊液的黏稠度，再进行抽吸，反复进行该过程，直至尽力抽吸出大部分囊液使囊腔接近塌陷[6]。所有送检标本放在密闭容器内，专人送检，做好标本的交接，防止标本损坏。

2.2.3 聚桂醇灌洗 聚桂醇注入囊腔可使内壁产生无菌性的炎症，细胞脱水、凝固，血管内皮形成血栓，最终囊腔发生纤维化、粘连从而闭合[7]。因此，尽最大可能吸尽囊液是为了确保囊内聚桂醇的纯度，让聚桂醇与囊壁充分接触，直至囊壁完全浸润。但针尖周围应留存少量囊液，这样可以防止针头损伤周围胰腺组织而导致消融剂外渗，保证了消融的安全性。通过穿刺针腔将聚桂醇注入囊腔内，然后记录时间，保留3～5分钟后提示医生再次抽吸。首次注射聚桂醇剂量不能超过抽吸囊液的量，靠近血管及胰管的病变可适当减少聚桂醇注射量，以避免外渗引起相关并发症。反复抽吸和回注聚桂醇3次，最后1次灌洗后，抽出约2/3体积的聚桂醇，保留约1/3的聚桂醇在囊腔内。22G穿刺针的直径为0.64 mm，灌注大剂量聚桂醇时非常费力，此时尽量选用2 mL或5 mL注射器推注，每次推注前回抽有无回血，确认无回血才能推注药物。注射器和金属手柄的接口一定要衔接紧密，防止高压推注聚桂醇时，接口松开，药液喷射而出。退出穿刺针后，反复确认胃壁或十二指肠壁穿刺点无出血后即可退镜。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 麻醉复苏期间患者会有烦躁情况，安排专人守护，竖起床挡，防止坠床。苏醒后用轮椅或平车将患者送回病房，卧床休息，床边心电监护24小时，密切观察患者体温、血压、呼吸、脉搏和血氧饱和度的变化。术后禁食24小时，观察有无腹痛、出血等情况。术后3小时及24小时查血常规和淀粉酶、脂肪酶情况，如无腹痛、发热、便血等症状，淀粉酶、脂肪酶及各项炎症指标基本正常，24小时即可进食米汤、藕粉等低脂流食,并逐步过渡到易消化、无刺激半流食、普食。

2.3.2 并发症的观察和预防 聚桂醇消融术主要的并发症包括腹痛、感染、囊内出血、术后胰腺炎、胰漏等。术后3天遵医嘱静脉给予抑酸、抑酶、止血、抗感染药物和大量补液。如无感染和腹痛不适，改用口服抑酸剂3～7天。本组病例无腹痛、出血情况。1例发热，体温最高达39.4℃，联合使用抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星+奥硝唑）6天后体温恢复正常。1例出现急性胰腺炎，给予生长抑素、质子泵抑制剂、抗生素、营养支持治疗5天后，病情稳定出院。术后有5例患者血象升高，但无发热现象，3天后血象恢复正常。

3 小结

超声内镜引导下的聚桂醇消融术是较为前沿的内镜技术，它融合了多学科知识体系，涉及影像学、病理学、肿瘤专业和内镜操作等。对护理工作也提出了新的挑战。护理人员要丰富自己的知识结构，学会分析患者的各项检查、检验结果以正确的评估和筛选患者，选择合适的器械设备；学会看影像学资料，操作时能明白医生的意图，控制镜身时才能精准。EUS-FNA获取组织的能力有限，因此标本显得尤为珍贵。最后诊断的结果会受穿刺部位、组织液量、细胞学涂片固定多种因素的影响，可能导致假阴性。所以熟练的标本处理手法能提高病理诊断的阳性率[8]。超声内镜为精密、昂贵的设备，维修成本非常高，使用过程中一定要轻拿轻放，由专业人员放在单独镜车上清洗消毒，存放和悬挂时超声内镜先端部要套上硅胶保护套，避免刮蹭撞击损伤超声振子。穿刺针进出超声内镜钳道动作一定要轻柔，不能用蛮力，要确保穿刺针已退入到外鞘管中，避免划伤内镜钳道。超声内镜引导下聚桂醇消融术属于技术难度大、风险高的操作，在几个关键时期如术前准备期、麻醉苏醒期、术后转运途中、病情变化时[9]护士要做好风险管控。和医生进行有效沟通，理解医生的操作思路，熟练掌握聚桂醇的抽吸、注射、灌洗、保留等操作技巧。囊性肿瘤穿刺后发生感染和囊内出血的风险较高[10]，所以术中要严格遵守无菌技术原则。术前严谨评估和完善准备、术中密切配合和术后精心护理对提高手术成功率至关重要。