全皮下心脏转复除颤器植入术患者的围手术期护理

李雅文

（天津市胸科医院，天津 300222）

心脏性猝死严重威胁人类健康。植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能够自动识别室颤、室速等恶性心律失常并自动进行电除颤，是目前防治心脏性猝死的有效方法[1]。传统的ICD需要经静脉植入心内电极，其围手术期或晚期的电极相关并发症较多，如感染性心内膜炎、心包填塞、静脉血栓、气胸、血胸、心脏穿孔、电极移位或导线断裂等，严重影响了患者的生活质量[2]。全皮下植入型心律转复除颤器 （subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）是一种将除颤电极固定于皮下的新型植入式除颤设备，避免了传统ICD经静脉植入导线所导致的并发症，为器械植入预防心脏性猝死提供了新的方法[2]。S-ICD适用于具有ICD植入适应证的患者，尤其是缺乏有效血管通路、植入感染风险高、有外观要求的年轻患者[3]。我院于2020年6月至8月共收治3例采用S-ICD治疗快速室性心律失常的患者，经过精心护理顺利出院。现将围手术期护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组3例行S-ICD患者，女2例，男1例，年龄40～71岁。均有室性心动过速或室颤病史，均符合S-ICD植入指征。植入电极型号为波科3501，皮下ICD装置型号为波科A209。3例患者均在我院杂交手术室完成S-ICD植入术,手术过程顺利，术后无并发症发生，伤口愈合良好，电极感知良好。平均住院天数为12天。术后半年随访患者情况良好，起搏器工作正常。

1.2 手术方式 S-ICD植入方式主要包括三切口植入法和两切口植入法，本组3例患者均采用三切口植入法。包括剑突切口、上切口（距离剑突切口约14 cm，胸骨中线向左或右1～2 cm）和囊袋切口。术前先采用模拟装置进行X线位置确认，并做好标记，消毒、铺巾后在植入部位制作腋下囊袋，并在剑突中线做一横行切口，采用皮下隧道工具将11F撕开鞘从剑突切口沿筋膜层送至囊袋位置。同样方法从剑突切口向上沿胸骨柄方向制作隧道，沿鞘管将电极送入并留置于皮下，采用不可吸收缝线将电极头端与筋膜缝合，电极导线平行于胸骨，并于剑突水平向左90°转弯潜行至脉冲发生器并连接。最后将脉冲发生器放入囊袋内，妥善固定电极导线和脉冲发生器，冲洗囊袋确认脉冲发生器与周围组织接触良好后缝合筋膜层，关闭切口时注意避免空气进入皮下组织，随后进行心室颤动诱发测试，确认可自动除颤后缝合皮肤，并予以75%乙醇纱布加压包扎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察及安全管理 3例患者均有室性心动过速或室颤病史。室颤或持续性室性心动过速会导致患者血流动力学不稳定，导致重要脏器缺血缺氧，进而导致患者晕厥甚至猝死。对患者持续心电监护，重点关注患者心律/心率变化。出现心律异常时及时通知医生，保障除颤仪、简易呼吸器、微量注射泵、气管插管及气管切开等设备随时处于可使用状态，一旦发生紧急状况，协助医生进行抢救。1例患者术前频发室性心动过速，心率150～220次/分，遵医嘱持续静脉泵入盐酸利多卡因注射液5 mL/h，后心律可维持为窦性心律，65～79次/分。嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪平稳，以免诱发快速心律失常。嘱患者进食高纤维素食物，适量增加饮水量，同时嘱患者避免用力排便以免诱发心血管事件。每小时巡视患者，加固床档，避免患者坠床事件，保证患者安全。

2.1.2 术前准备 完善各项术前检查。术前1天进行手术区皮肤准备，范围为上至下颌部，下至脐部，左侧至左腋后线，右侧至右腋中线。协助医生进行手术切口定位及标记。根据病情术前禁食水6～8小时。术前1天及术前用洗必泰皮肤消毒剂清洗手术部位。术前30分钟给予抗生素预防感染。

2.1.3 心理护理 患者担心术中出现生命危险、术后出现各种并发症对自身及家庭造成影响，出现焦虑、恐惧情绪。与患者进行沟通，对手术方式、术中采取的安全保障措施等进行讲解，倾听患者心中的顾虑并对其心中疑问进行解答，减轻恐惧及焦虑情绪。向患者讲解术后可能出现起搏器放电的现象以及放电的原因，帮助患者了解放电时的感觉，做好充足的心理准备。

2.2 术中配合 患者取平卧位，将左侧手臂外展60°，注意不要外展至90°避免过度牵拉皮肤，用弹力绷带固定，防止诱颤时身体移动。以0.5%碘伏以切口为中心由内向外螺旋式消毒皮肤后铺巾建立无菌屏障。术中持续心电监护，严密观察患者血压、脉搏、呼吸、面色、心电图变化情况。在非手术区域贴好除颤电极片，防止诱颤时放电未成功，做好体外除颤的抢救准备，并备好抢救药物。术中根据患者情况调整室内的温度，注意保暖。3例患者均顺利完成手术。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察及体位管理 术后持续心电监护，密切监测生命体征。粘贴电极片时注意避开胸前电除颤位置及心电图电极固定位置。密切观察患者有无室性心律失常，以及心电图波形，并根据患者心律/心率变化情况优化调整S-ICD参数。监测电解质变化，尤其是血钾浓度，避免因低血钾诱发室性心律失常。本组1例患者入院第4天复查血钾为3.67 mmol/L，较入院时下降，给予口服和静脉补钾，出院时复查血钾为3.78 mmol/L。术后嘱患者上半身制动24小时，左上肢避免大幅度活动防止电极移位。同时嘱患者尽早进行右臂、左前臂及肘关节活动。术后72小时伤口换药后可床旁活动。

2.3.2 疼痛护理 S-ICD植入于神经支配密集的胸壁区域，囊袋需在背阔肌与前锯肌之间深筋膜层制作，手术操作带来的疼痛巨大，患者麻药作用消失后会出现疼痛症状，因此术后做好疼痛管理，减轻患者痛苦。本组3例患者术后均使用视觉疼痛评分（VAS）进行疼痛评估。1例患者术后VAS评分为3分，给予酒石酸布托啡诺静脉泵入，12小时后改为氨酚羟考酮口服。患者诉疼痛缓解，术后第3天VAS评分0分，停用止痛药物。另2例患者VAS评分为2分，患者主诉能忍受，未给予药物治疗，指导患者通过听音乐、与家属交谈转移注意力方式帮助其减少疼痛引发的不适感。术后第2天VAS评分0分。

2.3.3 并发症的预防及护理 根据文献报道[4]，S-ICD常见并发症包括植入部位血肿与感染、电极导线移位以及误放电等。

2.3.3.1 植入部位血肿与感染的预防 通过对3例患者进行伤口管理，术后均未发生植入部位血肿与感染。主要措施包括：①术前做好手术区域皮肤备皮、清洁；术中严格无菌操作；术后定时换药；术前术后共给予2组抗生素静脉点滴，预防感染。②术后伤口使用胸带加压固定，并在囊袋切口处使用沙袋压迫6小时避免伤口血肿。③密切观察患者伤口情况，3个切口（剑突切口、上切口、囊袋切口）有无红、肿、热、痛等异常情况，特别是囊袋切口处由于伤口较大，要重点观察有无血肿、发炎、渗血等情况并及时更换敷料。④每天4次监测患者体温变化，当体温超过37.5℃及时给予处理。⑤术前减少抗凝药物的使用。本组1例患者院前长期服用阿司匹林于术前3天停用。3例患者伤口愈合良好，无血肿与感染发生。

2.3.3.2 电极导线移位 90%的电极脱位发生在起搏器术后1周内,尤以术后24小时内发生率最高[5]。术后观察记录患者心律、心电图各波形形态、意识状态，重视患者主诉，协助医生进行程控起搏器，测定起搏阈值、感知和阻抗等参数来判断患者S-ICD电极导线情况。预防是最好的防止电极导线移位方法，因此做好患者术后体位管理尤为重要。3例患者术后1月随访起搏器功能正常，未发生电极导线移位。

2.3.3.3 误放电 误放电主要与T波过感知有关[6]。当除颤器放电时患者会出现胸部明显不适且伴有触电的感觉，严重者会出现濒死感。嘱患者按时按量服药，不可随意增减，同时避免情绪激动、焦虑及剧烈运动,以防误放电。此外，患者在院期间，护士加强与患者的沟通并告知其发生误放电时不要惊慌，SICD的放电量是在安全范围内的，不会对人体产生严重的不良影响，消除其心理顾虑。本组3例患者术后在院期间以及术后1月随访均未发生误放电。

2.4 出院指导及随访 告知患者S-ICD只能起到转复恶性心律失常的作用，并没有根治基础心脏病和心律失常的作用，出院后应遵医嘱按时按量服用抗心律失常药物，并积极治疗原发性器质性心脏病。嘱患者随身携带填有患者信息、ICD厂家、电话等信息的卡片，如出现异常放电、头晕、胸闷等情况及时就医。告知S-ICD随访注意事项，嘱患者在接近SICD使用寿命时应每月随访1次。注意休息与活动，避免劳累、情绪激动、剧烈运动等疾病诱发因素。在日常活动中注意对囊袋部位皮肤的保护，穿棉质衣服，避免摩擦碰撞。

3 小结

S-ICD的应用为心脏性猝死高危患者提供了新的治疗选择，减轻了疾病带给患者的负担。做好SICD植入术围手术期护理及出院指导，提高手术成功率。