聚焦心房颤动基础研究和上游防治中的亮点

肖桂红等

[摘要]我国有心房颤动（AF）患者800万～1000万例，由AF引起的卒中为24.8%，是广大医务工作者任重而道远的光荣使命。近年来在AF的基础和临床研究都取得可喜成绩，出现不少新亮点。诸如在左上肺静脉入口等处发现有袖套细胞，导管左心耳封堵术或结扎术可治疗大部分阵发性AF患者；临床上加强HBP管理、减肥、服用ACEI、ARB、他汀等可预防发生AF；在器械复律、射频消融、药物复律等AF患者抗栓治疗上都有新的进展。

[关键词]心房颤动；重构；心率/心律；胺碘酮；抗栓

[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-137-03

The bright spot about focusing on atrial fibrillation in the basic research and prevention of the upstream

XIAO Guihong1 CHEN Shaoxia2 ZHOU Daoqi2 ZHANG Aipeng2 LI Bing2

1.Internal Medicine of Rehabilitation Hospital in Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221003， China； 2.Internal Medicine Teaching and Research Section of Shantou Dafeng Hospital of Southern Medical University， Cardiology Section of Shantou Chaoyang Hospital in Guangdong Province， Shantou 515154， China

[Abstract] Our country has 8 million - 10 million patients with AF， which caused by the stroke of AF is 24.8%， this is the glorious mission and a long way for medical workers. In recent years， medical workers have made gratifying achievements on AF basic and clinical research， and also appeared many new luminescent spots on it. such as finding the entrance of the upper left pulmonary vein sleeves cells， catheter left closure or ligation which can cure most of the patients with paroxysmal AF； Clinically， the strengthen management of HBP， losing weight， taking ACEI and ARB and statins can prevent AF； Antithrombotic treatment has the new progress on the curing of AF patients who are with the mechanical cardioerter， the Radiofrequency ablation and drug cardioerter.

[Key words] Atrial fibrillation； Refactoring； Heart rate/rhythm of the heart； Amiodarone art； Thrombotic

心房颤动（AF）和心力衰竭是21世纪心血管领域中的两大难题，尚未攻克的巨大堡垒。前者导致严重的心房律紊乱，相继泵血功能恶化，且常引起脑及全身栓塞（Embolism），增加体力衰弱，使心脑血管病患者残废、死亡的风险增加，给人类健康带来严重的威胁。2013 ESC大会主席、TRI负责人、伦敦大学学院AKKAKKA教授说：“世界每年新发生AF 1500万例，其中20%的患者引起血栓”。中国AF患者达800万例，约1/3患者发生血栓，是无AF患者发生脑卒中的5倍。

神经重构、电生理重构、心房肌重构等，是AF发生和维持的基质，在某些触发因子刺激交感神经、副交感神经、心率及节律发生非正常的改变，A-V旁路和房室的急性受牵拉等及病因学氧化应激和炎症等多因子的影响，使AF发作、维持及复发[1-3]。

由于AF基础医学研究的进展，组织学上发现

肺静脉异位兴奋灶90%以上在左上肺静脉入口处，心肌细胞呈袖套样（即平滑肌细胞中有横纹肌成分）改变，分布在左肺静脉内、右肺静脉、腔静脉、心房、房室交界区、房间隔等处亦有少量袖套样细胞，是产生异位兴奋灶的解剖基础。当电激动触发心房肌时，可产生肌袖性心律失常（包括AF），这是AF基础研究中一项重要进展[4-5]。

1 AF防治窗口提前

防患于未然，不仅免除吸烟饮酒、高脂、高盐等生活方式的危险因素，宏观的环境因素，与个人息息相关的睡眠、运动、肥胖等方面的新证据。2011 ESC 在AF指南中推荐ACEI类和ARB类用于高血压合并有左室和左房肥大作为预防新发生AF的上游治疗（Ⅱa类B级）[4]。

心脏的结构、心肌重构、电重构、离子通道的异常，是发生发展、维持AF（及其他心律失常）的基础，高血压、冠心病/心肌梗死、结构性心脏病、甲亢、WPW、电解质及酸碱紊乱等，均可诱发和加重AF发作。endprint

AF合并高血压者达49%～90%，单纯HBP导致14%患者新发生AF，当AF伴HBP患者脑血管事件发生率显著升高，全因死亡及卒中风险升高20%和10.9%。中国是高血压大国，人口老年化随之而来，危害之大显而易见。高血压可致左房肥大、左室肥大、左室顺应性下降、充盈压增加，左室舒张功能受损，使心房肌肥厚和纤维化，心房肌细胞间质沉积，从而使心房肌重构，进而发生AF。高血压患者发生AF与收缩期血压高度、持续时间和脉压差大小呈线性关系[6]。找出预测新发生AF风险的血压界限值为时尚早，但有研究发现，收缩期血压>140mm Hg的AF患者，发生栓塞风险显著增加，血压控制理想比控制不理想的患者发生AF率降低60%。

研究患者在丹麦6778333人口中，探讨降压药物是否与AF、脑卒中的发生率相关，结果表明：肾素血管紧张素系统的激活受抑制，除了能控制血压外，还与AF的风险降低有关[Marott SC，Nielsen SF，Benn M，Nordestgaard BG Eur Heat J，2013. doi：10.1093/eurheartj/eht507].通过预防HBP，心功能不全，外科手术后心肌重构，阻止或减少AF发生的主要方法使用ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、他汀剂、多聚不饱和脂肪酸等，有关文献记载，愈来愈多的资料证实非抗心律失常药，对AF预防有一定作用。Zimmerman等在荟萃分析25篇血液透析患者AF的研究中显示：透析患者AF的患病率为11.6%，显著高于普通人群，其原因AF与心房纤维化、炎症、氧化应激等因素有关。用ACEI可能具有预防血液透析患者AF的初发作用，用ACEI或ARB有预防患者发生AF和维持窦性节律和预防AF复发的作用。分析发现RAAS抑制剂，抑制RAAS激活所致心房基质重构和电重构，进而减少或消除AF发作。心脏围手术期患者（尤其是冠状动脉移植术患者），AF发生率可达20%～50%，用ACEI或ARB、β-B预防治疗，抑制RAAS激活所致心房基质重构，进而使AF发生率显著降低。

目前推出WATCHMAN左心耳封堵系统，在非瓣膜性AF中90%以上血栓的形成与左心耳有关， 左房耳部被认为是房颤患者导致栓塞事件的血栓形成主要部位，左心耳封堵术（LAAC）是一种预防非瓣膜性AF患者预防发生卒中的新手术[5]，它能防止血栓或血块进入大脑血管引起残废或死亡的风险。

2 AF的复律治疗

AF的治疗可分为药物治疗和器械治疗，有3项重点：（1）控制心室率，70～80次/min左右，成为窦性心律最好；（2）抗凝防栓，防止脑卒中或全身血栓；（3）防复发。无论是电除颤或药物除颤，如不用药物维持，1年内复发率可达70% ～ 75% 。

AF发生后进行复律，越早越好，最好时间<半年，>半年复律成功率减少；>1年时间者更少，且易复发。复律前查凝血3项，心超声查房内血栓阴性后，抗栓治疗。对阵发性AF患者的发作期及间歇期均可进行复律治疗。

在AF患者的心房颤动节律控制研究中，用生存率评价时，显示控制AF发作，并不优于控制心室率，它给人们一种新的概念，对阵发性/持续性AF，只要控制心室率都是一线处理方案？有关学者提出AFFIRM试验是以65岁老年心功正常者为主，与年轻AF患者症状明显，伴有心衰，则室率控制与窦性节律维持其效果则不同2013.J Am Coll Cardiol。在线发表澳大利亚一项研究结果显示：快速心率和AF节律，均提高血小板活性和凝血酶生成，且AF节律还能加剧内皮功能障碍及炎症反应，使血栓发生率升高。另有报道AF节律控制组与心室率控制组在随访前4年的死亡率两组相似，随访第5年和第8年，节律组显示出明显优势。多数专家认为：对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应该控制心室率，治疗AF最终最佳一定是恢复并维持窦性心律为理想目标[7-8]。

房颤的治疗可分器械复律和药物复律两种，凡患者有难以忍受的房颤症状和（或）血流动力学不稳定患者（低血压、心衰、急性心肌缺血、神志模糊、晕厥发作，其中有任何一项表现者），即电击复律或导管消融治疗。电击复律能量双相波用100～200J，单向波用200～300J已够，1次复律无效，应紧接进行第二或第三次（最多）电复律。如有房颤/房扑合并预激的患者若短时间内不能自行终止，应首选同步电复，其方法同AF电复律法。这一低能量可使90%以上房颤复律成功，从而防止高能量电击致炎症性心肌损伤。

急性房颤患者病程<48h的1/3可自行转复，>48h的自行转复机会较少，需短时间转复房颤患者先静脉注射胺碘酮为电复律做准备，血流动力学稳定>48h的房颤患者可口服胺碘酮200mg，3次/d，直至积累总量达10g为止。

胺碘酮是目前房颤复律的首选药物[6-8]。静脉胺碘酮急性期应用150mg用葡萄糖稀释后静脉推注10min，随后1mg/kg，静滴直至复律成功。胺碘酮因不溶于水，静脉制剂中需加入易溶剂聚山梨酯80，其副作用多数来自助溶剂，静脉注射速度快和药物浓度大会造成低血压和引起静脉炎，胺碘酮使用过程最好用心电监护，加强护理，防止药物促心律失常发生。血钾4.0mmol/L以上，Q-Tc时间正常，单纯静脉给药为时太久才能达到10g剂量，须添加口服胺碘酮用量，总量达10g尚未转复者，可宣布转复无效[9-10]。

普罗帕酮用于AF复律及窦性维持，疗效可能很好，但由于同时对心室肌钾通道的阻断影响心室复极，会引起致命性心律失常、尖端扭转性室速，得不偿失；决奈达龙的结构式和作用同胺碘酮，只是不含碘2013 ACCF/AHA认为决奈达龙尚不足以替代胺碘酮。

3 AF的抗凝治疗

抗凝是房颤治疗中的首要措施，抗凝3周再口服胺碘酮1周，复律后继续抗凝4周，在病情十分紧急时也可在复律后进行抗凝治疗。急性期普通肝素用法，70U/kg静注，之后15U/（kg·h）开始静滴，根据活化部分凝血时间（APTT）调整肝素用量，将APTT延长至用药前的1.5 ～ 2倍；也可用固定剂量法普通肝素5000U静注，继之1000U/h静滴。endprint

阿司匹林抗凝地位在降低；华法林抗凝过程有一定的局限性，有学者提出初始负荷的前30d缺血卒中的风险升高71%，负荷31 ～ 90d或以上时间卒中风险才下降。笔者使用华法林抗凝200多例，INR保持在1.8 ～ 2.5之间有出血1例。

新型口服抗凝药治疗前要评估抗凝治疗风险与获益，欧洲指南、向伟等[11-13]均推荐CHA2 DS2-VSC（心力衰竭/左心室功能不全、高血压、糖尿病、血管疾病、年龄65 ～ 74岁，女性各计1分，年龄>75岁，卒中、TIA/血栓栓塞各计2分）评分法，优于CHA DS2评分法。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等与华法林相比进一步使卒中和栓塞的风险降低19%，使出血的风险降低51%，使更多房颤患者安全有效的接受抗凝治疗，避免卒中的发生。AF抗凝治疗率欧美国家达50% ～ 60%，印度达30%，中国为2% ，我们任重而道远。

AF患者抗凝治疗，要全面考虑，具体分析，使AF患者卒中中尽早解脱出来，要提高抗凝治疗比率，稳步进行。

[参考文献]

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[12] 中华心血管病杂志：血栓循证工作组[J].中华心血管杂志，2014，42（5）：364-366.

[13] 朱俊，杨艳敏.新型抗凝药与心房颤动血栓栓塞的预防[J].中华心血管杂志，2014，42（5）：370-371.

（收稿日期：2014-09-12）endprint