机器人辅助骶髂螺钉治疗不稳定性骶骨骨折的手术配合

雷建存 郭超

（天津市天津医院，天津 300211）

骨盆骨折中，骶骨骨折的发生率高达45%，主要是高处坠落及车祸的高能量损伤造成[1-2]。骶骨纵行完全骨折为不稳定性骨折。非手术治疗不稳定性骨折的效果差，常造成腰疼痛、骨折畸形愈合以及功能障碍等。骶髂螺钉手术由于微创及术后感染率低成为治疗该病首选方案[3]。传统的透视下置入螺钉难度大，很难保证良好的效果，并且反复透视会给患者及医护人员造成放射性损伤[4]。随着国产手术机器人的成熟发展，在骨科领域，机器人辅助骶髂螺钉治疗不稳定性骨折逐渐成为主要手术方法[4-5]。该项技术的应用，改变了传统的术式，也给传统的手术配合带来了挑战[6]。我院采用机器人辅助骶髂螺钉治疗不稳定性骶骨骨折，取得较好的效果。现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，男18例，女12例，年龄16~78岁。高处坠落伤12例，车祸伤12例，重物挤压伤6例。 其中，18例置入1枚S1骶髂螺钉固定，12例使用S1和S2骶髂螺钉固定，共置入42枚骶髂螺钉。术后72小时内遵医嘱常规输注抗生素，术后24小时内皮下注射低分子肝素，术后48小时内当引流量小于50 mL时拔出引流管。手术当天患者清醒后，协助患者行股四头肌、踝关节和下肢功能锻炼。术后1周患者进行坐起锻炼。6周后指导患者通过拄双拐练习负重。全部患者术后随访8~12个月，骨折愈合率100%，无1例出现伤口感染。

1.2 手术方法 患者麻醉后取仰卧位，常规碘伏消毒，铺巾展单。采用天智航天玑骨科手术机器人系统进行骶髂螺钉规划。将示踪器固定在对侧髂前上棘，“C”型臂X线机（Arcadisorbic 3D,Siemens,Germany）采集骨盆入口位、出口位及侧位图像，分别传输图像至软件，图像配准后规划骶髂螺钉的位置及长度，避免螺钉穿出骨皮质、侵入骶孔及骶管内。规划满意后，模拟机械臂确认运动路径安全，导向器运动到位后，在螺钉入钉点处，切开皮肤约1 cm，钝性分离软组织直至骨质，放置套筒，导针沿套筒至骨面、测深、拧入7.3 mm空心钉，C型臂透视验证所有导针及螺钉位于骨性通道内。根据患者情况，若术前确认骨折移位幅度大及骨盆环垂直不稳定，置入1枚S2骶髂螺钉。

2 护理配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 巡回护士至少提前1天访视患者。对机器人辅助手术的安全性、先进性及精准性向患者及家属进行讲解说明，告知患者术前充分灌肠的目的，便于术中透视图像清晰辨识。和手术医生沟通，全面掌握患者的基本情况和病情，对术中可能出现的突发状况进行预判断，并做好应对措施。访视中18例患者心理波动较大，通过介绍成功的病例和手术医生的经验，使患者建立手术成功的信心。耐心解答患者的疑问，同时对患者进行有关访视所讲知识的提问并及时纠错，重复至确保患者充分掌握访视内容，提高围手术期的依从性和配合度。

2.1.2 环境及设备准备 术前30分钟，调节手术室温度22~24℃，湿度40%~60%。天智航天玑骨科手术机器人由电脑主控台、光学跟踪系统（NDI）、6轴大自由度机械臂组成。根据手术室布局，合理摆放机器人及相关设备的位置。C型臂X线机放置患者健侧，6轴机械臂放置于患侧尾端，患者健侧无菌区外放置手术控制系统操控台、C型臂显示器，床尾无菌区外侧放置追踪器。麻醉机放置在患者头侧，电刀放在吊塔上置于手术侧，器械车置于手术侧。防辐射铅板1块放在床尾，另1块放在麻醉机旁备用。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患者管理 巡回护士接患者进入手术间，观察患者心理变化，做好术前心理疏导。向患者介绍手术间环境，手术和麻醉方法及体位，麻醉苏醒后注意事项。通过聊天等方式分散患者注意力。患者全麻成功后，配合医生将患者置于全碳素纤维骨科手术床上取仰卧位。双手置于两侧托手板上做好固定，外展角度＜90°，头枕薄软枕头，足跟垫防压力性损伤垫。手术结束患者呼吸恢复后，拔出喉罩，指导患者深呼吸、咳嗽咳痰。患者苏醒后第一时间告知手术情况，讲解术后注意事项，避免患者担心手术效果和术后康复而出现焦虑等情绪。

2.2.1.2 无菌管理 巡回护士取卡环的无菌保护套边缘内侧面将无菌套包裹机械臂，并套好C型臂X线机无菌保护罩。协助手术医生和器械护士穿无菌手术衣、戴防护用具及无菌套，避免手术过程手术医生头顶部污染机械臂。

2.2.1.3 机器人系统操作配合 ①术前准备：巡回护士将所有仪器设备安置好，待术者确认位置后，连接系统，系统开机，启动工作站，输入患者手术信息和手术部位。②图像采集配准：定位标尺根据手术部位选择，与机器人插孔连接并固定，自检复位机器人及校验标尺。定位标尺正位中心孔位于患侧S1骶骨翼水平。C型臂X线机采集骨盆出、入口位图像，分别传输图像至规划软件，根据软件界面图像配准提示，标记定位点。③螺钉规划：确认标记点后，在入口位图像和出口位图像上标记螺钉的入点和出点后，在入口位图像上画出螺钉位置、再在出口位图像上画出螺钉的长度、侧位图像会自动显示螺钉，进行位置验证。根据术式，重复上述步骤添加其他螺钉（S1或S2螺钉）。④机械臂运动定位：将机械臂置于偏尾端，点击软件界面的螺钉1，点击“模拟”按钮，选择合适的导向器，确认机械臂运动路径安全后点击“确认”，根据情况调整机械臂的运动形态。长按绿色箭头运行按钮，导向器运动到位后，放置套筒，置入导针，点击微调按钮控制机械臂运动，将导针置入到合适深度，重复上述操作。⑤螺钉置入：C型臂透视后撤出套筒置入全部螺钉，再次进行骨盆出、入口位及标准侧位透视验证，递空心钻撤出导针。

2.2.2 器械护士配合 提前30分钟刷手上台，整理手术台。与巡回护士清点检查器械，确认冷消工具盒中各组件编号一致。协助医生常规碘伏消毒手术区皮肤3遍，铺无菌手术巾，并用无菌手术膜粘贴。器械护士以反套的方式展开无菌套，放置卡环，连接基座，将无菌套切口外翻露出卡环，将基座安装至机械臂末端。递安装好固定针的电钻，递患者示踪器，递敲打器固定。递标尺，放在C型臂透视中央，采集骨盆入位口、依据所选取的图像设计适当的进针位置及进针角度，完成规划。器械护士卸下标尺，安装预选的导向器。递23号刀片，术者沿套管定位处做长度1 cm的小切口，递中弯，钝性分离皮下组织、筋膜、肌肉。递导针套管，递装好导针的电钻打入导针，测量螺钉长度，与巡回护士确认螺钉长度；递螺钉拧入，递空电钻拔出导针，照相确认螺钉位置及长度。最后清点、冲洗伤口逐层缝合，放置引流条。

3 体会

骨科机器人辅助螺钉置入相比较于传统手术方式，精准性高，螺钉置入便捷、创伤小，手术时间短，手术并发症发生率低。机器人辅助手术区别于常规手术配合模式，给手术配合带来了新的挑战。

3.1 手术室布局 根据手术室布局，设备摆放位置要合理。手术床必须可透视，无金属干扰。机器人摆放遵循患者示踪器与机械臂就近原则和可追踪原则，应保证NDI全程可视，机器人位置确定后做好固定，避免移位。预留术者操作空间，防止各部件空间过小，引起碰撞或操作中断；确保线路和管路连接牢固。

3.2 无菌屏障的建立及保护 巡回护士协助器械护士建立无菌屏障，检查无菌保护套的完整性，无菌保护套操作过程中注意避免污染；术中C型臂转动透视时勿与手术床发生碰撞，注意观察C型臂保护套是否被污染；规范传递手术器械，防止器械的污染；限制手术间人员数量。

3.3 机器人器械操作 安装工具前，检查各组件的完好性，反光小球无明显划痕；术中使用示踪器时注意保护反光小球，避免摩擦。必须保证低温工具盒中各组件编号的一致，避免影响精准度。巡回护士应熟悉术中机器人出现故障时的处理方法。

3.4 注意观察 做好患者心理变化的观察和心理护理干预，对骨科全麻患者实施有效的心理护理，能减轻患者心理负担[7]。巡回护士术中除注意观察各种线路外，要定时观察静脉管路通畅和生命体征变化，提醒麻醉师注意患者全麻状态，避免患者身体晃动，影响手术精确性。必要时配合麻醉医生进行处理。

4 小结

骨科手术机器人辅助治疗不稳定性骶骨骨折定位精确、操作时间短、辐射损伤小、手术流程程序化，可以引导医生高效安全完成手术。手术室护士系统学习机器人理论知识和操作流程，制定科学流畅的手术配合路径，对手术安全、顺利完成具有重要意义。