改良的双吻合技术“半端端吻合”在腹腔镜直肠癌中的应用

吴阿豪 曹毅 舒旭峰 谭雨翱 黄攀 李正荣

南昌大学第一附属医院普外科（南昌 330000）

1980年KNIGHT 等［1］首先报道了结直肠双吻合技术，在行乙状结肠直肠吻合时应用线性切割器和圆形吻合器进行端端吻合的方法；双吻合技术的出现，极大提高了直肠癌在腹腔镜下重建的操作性。在腹腔镜直肠癌根治中，当乙状结肠残端先天性肥厚或肿瘤原因导致肠管水肿时，置入抵钉座荷包线进行结扎，乙状结肠残端切缘难以全部位于环形钉区内；或者是环形吻合器击发前，近端切缘残端位于环形钉区内，击发后，由于“甜甜圈”的空间缩小导致乙状结肠切缘被挤出环形钉区外，切缘不完整产生吻合口漏。为了解决这一问题，南昌大学第一附属医院胃肠外科中心设计了一种简单易操作的结直肠或结肠肛管的半端端吻合重建术式。本研究的目的是探讨在腹腔镜直肠癌根治术中，对于存在乙状结肠残端肥厚、水肿不能行直肠双吻合技术的直肠癌患者应用“半端端吻合”在结直肠或结肠肛管吻合中的效果。

1 资料与方法

1.1 资料收集回顾性收集2020年6月至2021年3月进行半端端吻合的10 例直肠癌患者病例资料。（1）术前一般情况：基线资料、肿瘤大小、肿瘤距齿状线距离、临床分期（表1）；（2）术中情况：手术完成时间、术中出血量；（3）术后情况：肛门首次排气时间、进食时间、尿管拔出时间、引流管拔除时间、术后住院时间、吻合口及造口相关并发症及造口还纳相关并发症。纳入标准：经电子肠镜或超声肠镜检查，确诊为直肠恶性肿瘤并明确病变部位及病例类型，术前检查未发现肝、肺等远处转移，对患者年龄、性别及其他情况无特殊要求。术前均与患者及家属沟通并签署知情同意书，所有手术均由本诊疗组医生完成。

表1 患者一般情况Tab.1 General condition of patients例

1.2 手术游离过程详见2018 版《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》［2］。

1.3 半端端吻合重建用45 mm 直线切割吻合器在肿瘤下方约1 ～2 cm 处离断；取脐下长约5 cm切口，将直肠拖出体外；距肿瘤近端4 cm 处横行切开直肠，将抵钉座置入肠腔（图1A），距横行切开口近端约1 ～2 cm 处用45 mm 直线切割吻合器离断直肠（图1B），取出标本。在乙状结肠残端闭合口处开一小口，抵钉座由此口伸出（图1C），乙状结肠残端闭合口另一侧使用可吸收微桥线加固（图1D），并用荷包线将此开口结扎固定于抵钉座上。重新建立气腹，扩肛后从肛门进环形吻合器杆，沿直肠残端吻合钉边缘旋出针芯（图1E），与抵钉座对合后击发，吻合完毕（图1F）。

图1 半端端吻合重建手术过程Fig.1 Reconstruction procedure of semi-end-to-end anastomosis

2 结果

10 例进行半端端吻合的直肠癌患者中，男6 例，女4 例；患者平均手术时间（194±30）min，平均术中出血量（137±75）mL，术后（2.5±0.6）d 患者恢复排气排便，（3.3 ± 0.5）d 恢复流质饮食；术后（4.2±1.0）d拔除导尿管后，未出现解小便困难；术后（6.3 ± 0.5）d 患者拔除双侧盆腔引流管，引流管拔除后患者无异常不适，观察1 d 后均办理出院；术后出现肠梗阻1 例，具体相关围手术期情况见表2。

表2 患者术中及术后情况Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

表2 患者术中及术后情况Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

项目 数据手术时间（min）194±30术后出血量（mL）术后排气时间（d）术后进食时间（d）尿管拔除时间（d）引流管拔除时间（d）术后住院时间（d）137±75 2.5±0.6 3.3±0.5 4.2±1.0 6.3±0.5 7.3±0.5

3 讨论

2013年第三军医大学西南医院胃肠外科中心在腹腔镜全胃切除术中设计了一种“半端端吻合”技术，首次提出了半端端吻合的概念［3］，吻合后吻合口空肠侧一半是空肠侧壁，一半是空肠残端。有研究通过回顾性分析比较半端端吻合与端侧吻合的安全性，结果发现食管空肠半端端吻合安全可行，而且消化道重建时间更短，术后吻合口漏等相关并发症也更少［4］。笔者所在中心首次在直肠癌根治术的消化道重建中提出了半端端吻合的理念。

当进行直肠双吻合时，直肠残端吻合钉与环形吻合钉的两侧交角，故称之为“狗耳”，既往的体外模型构建研究表明，此区域为吻合口漏的主要发生部位［5-6］。2016年福建医科大学协和医院结直肠外科中心为了消除直肠残端双侧“狗耳”，设计了一种“半双吻合技术”［7］。因为当直肠残端双侧“狗耳”被固定于环形吻合器的钉区内，击发时由于远端直肠残端体积过大或环形吻合器“甜甜圈”样空间有限，导致一侧“狗耳”被挤出环形钉区。笔者所在的胃肠中心设计的结直肠重建的半端端吻合；与半双吻合有类似之处，二者均为端侧吻合，不同之处在于半端端吻合重建后，吻合口近端乙状结肠侧一半是乙状结肠侧壁，一半是乙状结肠残端。半双吻合正好相反，吻合口远端直肠侧一半是直肠侧壁，另一半是直肠残端。半端端吻合抵钉座的置入与部分直肠癌经自然腔道标本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）手术抵钉座的置入相似［8-9］，两者均为乙状结肠残端侧壁切开一小孔，置入抵钉座，切割闭合器连同乙状结肠残端及小孔一起关闭，抵钉座从侧壁穿出固定。不同之处在于半端端吻合抵钉座从残端吻合钉一端穿出，吻合重建时消除了近端一侧的狗耳，相比较直肠癌NOSE 手术，半端端吻合有更低的吻合口漏发生率。

吻合口漏是直肠癌根治术的主要严重并发症，其发生率为3%～20%不等［10-11］；出现吻合口漏的患者痊愈后由于直肠顺应性的下降，影响患者的生活质量和远期预后［12-13］。影响吻合口漏的高危因素包括体质指数（body mass index，BMI）、吻合口距齿状线的距离、新辅助放化疗史、放化疗后的时间间隔、术者吻合的经验等［14-18］。半端端吻合是基于在直肠癌根治术中，考虑到近端肠壁先天性肥大、肿瘤原因导致近端肠壁水肿，吻合时近端残端被挤出环形吻合器钉区外而造成吻合口漏，为了预防吻合口漏而设计的一种新的吻合方式。当肠壁水肿严重时，吻合后主刀医生根据吻合口漏的风险大小决定是否行防性回肠造口，本研究10 例行半端端吻合的直肠癌患者中，仅1 例患者出现肠梗阻，梗阻原因主要是因为回肠造口输出攀狭窄所致，与半端端重建无直接关系，后给予胃管插入造口引流，患者恢复排气排便，术后第8 天正常出院，并未延长住院时间。

本研究也有些不足之处；第一，关于“半端端吻合”的使用尚无标准，如何正确选择“半端端吻合”与“双吻合术”尚未明确。当近端肠壁水肿、肥厚到何种程度才使用“半端端吻合”重建，其吻合方式的选择主要依赖于主刀医生的手术经验。随着半端端吻合结直肠重建数量的增多，可对肥厚、水肿的乙状结肠残端肠管直径进行测量，制定相应的标准：当乙状结肠残端肠管直径达到某一界值时，使用半端端吻合重建。第二，“半端端吻合”从理论上可能会增加吻合口漏的潜在风险，当进行“半端端吻合”时，乙状结肠残端一侧吻合钉与直肠残端双侧吻合钉通过环形吻合器吻合，能形成三个“狗耳”，相比较直肠双吻合的两侧“狗耳”，理论上增加了0.5 倍吻合口漏的风险。半端端吻合可以从实际术中情况出发，避免当乙状结肠残端水肿、肥厚进行双吻合时导致残端溢出造成的吻合口漏，其优势远远大于理论上增加的吻合口漏风险。本研究所进行的10 例半端端吻合的直肠癌患者中，未出现吻合口漏患者；通过门诊随访的形式，10 例行“半端端吻合”的患者行肛门指诊未发现吻合口狭窄、吻合口漏，2 例行预防性回肠造口的患者拟术后3 个月行回肠造口还纳术。本研究所纳入病例较少，未来需要更大样本的回顾性研究来证实其半端端吻合的安全性和可行性。